Главная > Заболевания > Бесплодие
БесплодиеЯ готов проконсультировать Вас по всем вопросам лечения бесплодия и лапароскопии в гинекологии. Мы выясним характер патологии препятствующей наступлению беременности и оптимизируем тактику лечения, в том числе хирургического. Кроме того, Вы можете получить любую консультацию по акушерству и гинекологии
Эффективность лечения женского бесплодия при помощи лапароскопии достигает 67%, эффективность ЭКО в самой лучшей клинике Москвы до 40%!
Бесплодный брак – это отсутствие беременности у супругов детородного возраста в течение 1 года регулярной половой жизни без применения каких-либо контрацептивных средств. Частота встречаемости бесплодных пар среди супругов детородного возраста колеблется от 8 до 15%.
За последние десятилетия имеются большие достижения в области диагностики и лечения различных форм бесплодия. Основными научными достижениями, позволившими решить эту проблему, явились:
- Расшифровка механизмов эндокринного контроля менструального цикла женщины.
- Внедрение в клиническую практику эндоскопических методов диагностики и лечения различных форм женского бесплодия.
- Разработка и внедрение в клиническую практику методов экстракорпорального оплодотворения (ЭКО).
Использование современных гормональных препаратов, ультразвуковых и эндоскопических методов обследования позволило диагностировать форму бесплодия и определить тактику лечения больной в течение нескольких месяцев обследования. Таким образом, обоснована экономическая целесообразность применения именно современных, высокоточных диагностических методов обследования и лечения, несмотря на их высокую стоимость.
Причины бесплодияПравильное установление причин бесплодия супружеской пары является наиболее важным, а может быть и главным этапом, определяющим дальнейший успех лечения бесплодия.
Бесспорным сегодня является то, что доля мужских и женских причин бесплодия приблизительно равна, поэтому обследование необходимо проводить супружеской паре.
Следует отметить, что практически у половины бесплодных женщин отмечается сочетание от 2 до 5 и более факторов нарушения репродуктивной функции. Комплексное клинико-лабораторное обследование женщин, состоящих в бесплодном браке, позволяет выяснить причины бесплодия.
Структура бесплодного бракаТрубно-перитонеальное бесплодие (спаечный процесс в малом тазу) – 40-50%, эндометриоз (20-30%), эндокринное бесплодие (20-30%), мужское бесплодие (30-40%) – именно эти патологические состояния, обеспечивающие на 85-90% структуру бесплодного брака, достаточно быстро диагностируются при использовании современных высокоинформативных диагностических методов и достаточно успешно лечатся при правильном алгоритме лечебных мероприятий.
Современные диагностические методы позволили практически устранить так называемое идиопатическое бесплодие, когда причина бесплодия не установлена.
К редким формам бесплодия относится маточное, связанное, помимо отсутствия матки, с заращением ее полости, выраженными внутриматочными синехиями, повреждением базального слоя эндометрия.
Роль цервикального фактора несомненна, однако, как правило, вторична, и при этом выявляются сочетанные изменения в репродуктивной системе.
Иммунологические причины в возникновении бесплодия еще окончательно не выяснены, поскольку вопрос о взаимосвязи между локальным иммунным ответом и периферическими сывороточными реакциями остается открытым. По данным некоторых авторов в структуре женской инфертильности иммунологические факторы занимают около 3%.
Несмотря на известный факт, что у больных с миомой матки может наступить беременность, которая донашивается до срока родов, имеются случаи, когда эта опухоль является единственным отклонением от нормы у бесплодной пациентки. По мнению ряда авторов у 5% бесплодных женщин наблюдается миома матки, которая в какой-то степени может быть причиной инфертильности.
Для достоверного быстрого и четкого установления причины бесплодия сегодня имеются все условия: современные высокоточные диагностические методы и значительный опыт по этой проблеме. Необходимо обоснованно использовать имеющиеся возможности, быстро и объективно определить состояние репродуктивной функции и выявить причину бесплодия.
Методы обследования при бесплодииПервый этап обследования – сбор клинико-анамнестических данных и осмотр больной.
Жалобы: длительность бесплодия, ухудшение самочувствия (слабость, головные боли, нарушение сна, раздражительность, утомляемость и т.д.), боли и их локализация (внизу живота и в области поясницы, связанные с менструациями или возникающие вне менструации), нарушение менструальной функции, изменение массы тела, выделения из молочных желез, психологическая ситуация в семье.
Семейный анамнез и наследственность: обращается внимание на контакт с больными туберкулезом, на нарушение менструальной и генеративной функции, заболевания миомой матки и эндометриозом у ближайших родственниц, что позволяет предположить генетическую обусловленность этих состояний. Значение имеет возраст родителей при рождении больной, наличие у них соматических заболеваний, вредных привычек, особенности течения беременности и родов у матери, употребление родителями алкоголя или наркотических средств.
Перенесенные заболевания: острые и хронические инфекционные заболевания, оперативные вмешательства, экстрагенитальная патология и гинекологические заболевания. Оперативные вмешательства у 60-70% женщин значительно увеличивают риск образования спаечного процесса в малом тазу, что нарушает нормальное анатомическое соотношение органов малого таза и увеличивает вероятность нарушения проходимости маточных труб.
Менструальный цикл: характер менструального цикла, возраст менархе, регулярность, продолжительность, болезненность, наличие скудных кровянистых выделений до и после менструаций. В случае нарушения менструального цикла указывается в каком возрасте это нарушение возникло и с чем было связано.
При описании нарушений менструального цикла мы рекомендуем придерживаться следующей классификации ВОЗ:
- регулярный менструальный цикл – интервал между менструациями составляет 25 — 35 дней;
- первичная аменорея – отсутствие спонтанных менструаций за весь период жизни женщины;
- вторичная аменорея – отсутствие спонтанных менструаций в течение 6 и более месяцев;
- олигоменорея – спонтанная менструация с интервалом от 36 дней до 6 месяцев;
- полименорея – интервал между менструациями менее 25 дней;
- дисменорея – болезненные менструации.
Половая жизнь: в каком возрасте началась, какой брак по счету, особенности сексуальной жизни – либидо, оргазм, частота половых сношений, болезненность полового акта (диспареуния). Учитывается и количество сексуальных партнеров, так как показано, что это коррелирует с частотой заболеваний, передающихся половым путем. Необходимо отметить методы регуляции рождаемости, которые когда-либо использовались женщиной (оральные, внутриматочные контрацептивы, барьерные методы).
Детородная функция: в хронологическом порядке следует оценить все беременности, их течение, исход, осложнения в родах и в послеродовом периоде.
- Первичное бесплодие – диагноз ставится при отсутствии беременности в течение всего периода половой жизни.
- Вторичное бесплодие – у пациентки были беременности (роды, самопроизвольные или искусственные аборты, эктопическая беременность).
История заболевания: выясняется, когда больная впервые обратилась к акушеру-гинекологу по поводу бесплодия, что при этом было обнаружено. В хронологическом порядке следует перечислить все методы обследования и лечения по поводу бесплодия. Если был острый воспалительный процесс половых органов, указать, с чем связано начало заболевания (охлаждение, сексуально-трансмиссивные заболевания, начало половой жизни, внутриматочные вмешательства, роды, аборты, применение ВМС). Необходимо отметить особенности ответной реакции на гормональную терапию: переносимость, наличие менструальноподобных реакций и стимулирующего эффекта, что имеет значение для дифференциальной диагностики различных видов эндокринных нарушений. Подробно описывается предыдущая физио- и бальнеотерапия, ее эффект, изменение менструального цикла, болевой синдром, использование различных медикаментозных препаратов в течение всего срока наблюдения по поводу бесплодия, а также длительность их применения.
Вторым этапом является клинико-инструментальное обследование.
Осмотр: обращают внимание на рост, массу тела (определение индекса массы тела (масса/рост2), изменение массы тела, которое может быть связано с нейро-эндокринными нарушениями, расстройствами овуляции. Определяется тип телосложения, особенности распределения подкожно-жировой клетчатки, состояние кожных покровов, степень оволосения, форма и степень развития молочных желез, описываются выделения из молочных желез, их характер и степень. Проводят осмотр области шеи и пальпацию щитовидной железы.
Гинекологический статус: учитывается день цикла, соответствующий дате проведения исследования. Оценивают степень и особенности развития наружных половых органов, размер клитора, характер оволосения, особенности влагалища, шейки матки, матки и придатков, состояние крестцово-маточных связок, наличие и характер выделений из цервикального канала и вульвы.
Тесты функциональной диагностикиГрафик базальной температуры предполагает ежедневное измерение утренней температуры в прямой кишке. Рекомендуется измерять базальную температуру в течение 2-3 менструальных циклов, преимущественно женщинам с сохраненным ритмом менструаций.
Тест „цервикальное число„ позволяет оценить уровень эстрогенной насыщенности организма женщины, проводится врачом.
Однако указанные тесты недостаточно информативны для оценки функциональной активности яичников. При их интерпретации достаточно высок процент ложных результатов.
Инфекционное обследование
Бесспорно, что основной причиной нарушения функции маточных труб и образования спаечного процесса в малом тазу и трубно- перитонеального бесплодия являются воспалительные процессы, обусловленные инфекционным фактором. Наиболее часто выявляемыми сексуально-трансмиссивными инфекциями в настоящее время являются: хламидийная, гонорейная, микоплазменная, трихомонадная и вирусные (герпетическая и цитомегаловирусная), которые являются тем иммуносупрессивным фактором, на фоне которого активизируются микробные агенты.
Указания на перенесённые воспалительные процессы или же обнаруженные инфекции заставляют думать о наличии анатомического повреждения органов малого таза, что и является причиной бесплодия. Поэтому после проведения антибактериальной терапии, соответствующей выявленному инфекционному агенту, необходимо оценить состояние органов малого таза и их способность осуществлять репродуктивную функцию.
Гистеросальпингография
Этот метод достаточно широко используется в клинической практике для оценки состояния маточных труб, наличия спаечного процесса в малом тазу, выявления пороков развития матки, гиперпластических процессов эндометрия, субмукозной миомы матки, внутреннего эндометриоза, внутриматочных синехий, истмико-цервикальной недостаточности. Вместе с тем он является инвазивным и не всегда безопасным. В достаточно большом проценте случаев (около 30 %) имеет место расхождение диагноза при эндоскопическом обследовании.
Ультразвуковое исследование является эффективным, безопасным и неинвазивным методом. Диагностическая ценность этого метода высока, он позволяет выявить образования матки, яичников, внутриматочную патологию, патологию эндометрия, динамику фолликулогенеза и овуляцию. Рекомендуется как обязательный метод обследования при бесплодии.
Ультразвуковое исследование проходимости маточных труб (ультрасоносальпингография) позволяет оценить состояние полости матки (выявить различную внутриматочную патологию), оценить проходимость маточных труб. Этот метод несколько похож на гистеросальпингографию, но вместо рентгеновского снимка проводится УЗ исследование.
Эндоскопические методы, такие как лапароскопия, трансвагинальная гидролапароскопия и гистероскопия, являются наиболее информативными методами обследования. При проведении исследования этими методами возможно не только точно оценить состояние органов малого таза, полости матки и выявить патологические изменения, но и устранить их.
Гормональное обследование также крайне необходимо для определения функционального состояния репродуктивной системы и выяснения причин бесплодия.
При сохранённом ритме менструации главная задача – подтвердить овуляторность менструального цикла. Достаточная концентрация прогестерона в середину лютеиновой фазы цикла (21-23 день) практически полностью гарантирует полноценность менструального цикла. Для подтверждения овуляторности менструального цикла в настоящее время существуют эффективные и простые домашние тесты на овуляцию – «Клиаплан».
При нарушении менструального цикла по типу олигоменореи, аменореи гормональное обследование больных является основным в установлении причины бесплодия.
При сохраненном ритме менструаций целесообразно определить на 2-3 день менструального цикла или менструальноподобной реакции определить уровни гонадотропинов (ФСГ, ЛГ), пролактина, андрогенов (Т, 17-ОП, ДГА-S), кортизола, эстрадиола, гормонов щитовидной железы.
Иммунологическое обследование
Клиническая диагностика иммунного фактора бесплодия достаточна трудна. Одним из тестов, имеющих клиническую значимость и позволяющих предположить иммунологическую несовместимость, является посткоитальный тест (проба Симса-Гуннера или проба Шуварского).
Обязательным тестом является исследование спермы мужа и консультация андролога.
Итак, для того, чтобы выявить причину бесплодия требуется:
- Оценить анатомическое состояние и полноценность органов малого таза путём УЗИ, гистеросальпингографии, ультрасоносальпингографии, а лучше всего лапароскопии, трансвагинальной гидролапароскопии, при проведении которой устраняются выявленные патологические изменения.
- Определить функциональную полноценность репродуктивной системы путём подтверждения овуляторности менструального цикла при сохранённом ритме менструации или же выявить причину отсутствия овуляции, используя гормональное обследование.
- Оценить фертильность спермы мужа.
Вот основные вопросы, отвечая на которые практически всегда определяется причина бесплодия.
|
