Главная > Заболевания > Миома матки

Миома матки

Я готов проконсультировать Вас по всем вопросам лечения бесплодия и лапароскопии в гинекологии. Мы выясним характер патологии препятствующей наступлению беременности и оптимизируем тактику лечения, в том числе хирургического. Кроме того, Вы можете получить любую консультацию по акушерству и гинекологии

В настоящее время в интернете присутствует много противоречивой информации о риске осложнений в результате проведения операции лапароскопической консервативной миомэктомии (кровотечение во время операции требующее удаление матки). Кроме того, много говорится о том , что женщина с рубцами на матке не сможет зачать ребенка и выносить долгожданную беременность. Все это неправда!!!!! Хочу поделится своим опытом совместно с моим учителем профессором Волковым Н.И и (более 5 тысяч миомэктомий). Это только 1 разрыв матки в ЦПСиР после операции профессора Волкова Н.И. и все, не всегда у женщины формируется идеальный рубец и это зависит от ее особенностей формирования соединительной ткани , и от техники операций. Об удалении матки даже не было мысли вообще - никогда!! Мы боремся за полноценную матку до конца.

Мы изобрели новый инструмент, я назвал его — зажим Волкова, в память о Николае Ивановиче , он позволяет проводить операции идеально. Смысл заключается в следующем , через влагалище накладывается специально разработанный зажим (нетравматичный, мягкий) , он перекрывает маточные артерии и временно прекращает кровобращение в матке и миоматозном узле и операция проводится абсолютно бескровно, с наложением идеального шва, без коагуляции , т.е с минимально возможной травмой. Как следствие формируется прекрасный рубец и повышается шанс забеременеть, выносить и родить ребенка.

Тактика лечения и ведения пациенток с миомой матки в клинике женского бесплодия

Миома матки (лейомиома) — одна из самых распространённых опухолей женской половой сферы. Это заболевание диагностируют у 20–27% женщин фертильного возраста. В последние десятилетия миому матки ко времени реализации детородной функции отмечают всё в большем количестве случаев, так как в связи с социальными мотивами женщины откладывают рождение детей на более поздний период репродуктивного возраста.

К настоящему времени накоплены убедительные данные об отрицательном влиянии миомы матки на детородную функцию. Доказано, что миомэктомия приводит к восстановлению репродуктивности и значительно повышает частоту вынашивания беременности. Американское общество акушеров-гинекологов рекомендует при ненаступлении беременности в течение 12 мес регулярной половой жизни без предохранения или привычном невынашивании беременности на фоне миомы матки проводить миомэктомию независимо от размеров узлов.

Этиология

По современным представлениям, миому матки считают доброкачественным заболеванием и относят к группе мезенхимальных опухолей. Один из основных факторов, провоцирующих возникновение локальной гипертрофии миометрия, — гипоксия как результат микроциркуляторных нарушений. К настоящему времени определены основные молекулярно-генетические детерминанты возникновения миомы матки:

цитогенетические нарушения;
изменение гормональной чувствительности ткани опухоли
изменения эндокринного статуса;
изменения ангиогенеза.

Патогенез

В качестве основного звена в патогенезе миомы матки в настоящее время рассматривают нарушения эндокринных механизмов регуляции, влияющие на развитие и рост опухоли. В последние годы установлено, что гормон крови (прогестерон) играет ключевую роль в запуске каскада молекулярно-генетических нарушений, возникающих при росте опухоли, и вместе с гормоном крови (эстрадиолом) выступает регулятором этих процессов, об этом свидетельствуют недавно проведённые исследования

Из этого вытекают следующие выводы:

Гестагенные препараты (дюфастон, утрожестан и т.д) в качестве средств при лечении миомы матки следует применять с особой осторожностью.
В качестве средств консервативной терапии следует рассматривать применение препаратов, блокирующих функцию яичников не за счёт содержащихся в них стероидных гормонов, а за счёт препаратов блокирующих действие половых гормонов.

Клинические проявления

В большинстве случаев заболевание протекает бессимптомно. Наиболее частое проявление — меноррагия (обильные менструации). Возможны боли и чувство давления в низу живота.

Диагностика

Одним из наиболее эффективных и доступных методов выявления миомы матки служит УЗИ, причём применяют трансвагинальную и трансабдоминальную методики.

Трансабдоминальный датчик обладает большим фокусным расстоянием, поэтому его применяют для обнаружения крупных миоматозных узлов.
Трансвагинальный датчик обладает меньшим фокусным расстоянием, но даёт большую чёткость изображения, что позволяет лучше диагностировать объёмные образования малых размеров.

Для проведения интраоперационной ультрасонографии (во время операции) целесообразно использовать трансвагинальный (трансректальный) конвексный датчик, также хорошо зарекомендовал себя инвазивный линейный датчик (его вводят непосредственно в брюшную полость через манипуляционный троакар диаметром 11 мм) Высокая информативность инвазивной эхографии (датчик вводится в брюшную полость) обусловлена отсутствием промежуточных тканей между датчиком и исследуемым органом.

По нашим данным, при наличии мелких миоматозных узлов необходимость интраоперационного использования ультразвука с целью уточнения их локализации и выбора места разреза возникает у половины пациенток (48%). Кроме того, интраоперационная ультрасонография позволяет дополнительно обнаружить миому у 15% больных. Дополнительно нужно отметить тот факт, что у каждой десятой больной после удаления крупных лейомиом при проведении интраоперационного УЗИ удаётся обнаружить узлы, ранее находившиеся в акустической тени. Применение данного вида УЗ исследования позволяет уменьшить травматизацию матки во время операции и выполнять разрез непосредственно над миоматозным узлом.

Лечение

Консервативная терапия

Консервативное лечение лейомиомы матки в настоящее время основывают на создании временного медикаментозного выключения функции яичников. Предоперационная подготовка позволяет:

сократить объём опухоли и размеры матки;
уменьшить выраженность симптомов основного заболевания;
избежать экстренной операции;
улучшить технические условия для проведения операции;
снизить кровопотерю во время операции.

Агонисты гонадотропин-рилизинг-гормонов

Препаратами выбора в настоящее время при лечении лейомиомы матки выступают агонисты ГнРГ, механизм действия которых основан на связывании препарата с рецепторами гонадотропных клеток гипофиза, что приводит к интенсивному высвобождению ЛГ и ФСГ.

Продолжительное воздействие высоких доз агониста ГнРГ на гипофиз в течение нескольких часов приводит к утрате чувствительности гонадотропных клеток (десенситизации) и быстрому уменьшению интенсивности биосинтеза и секреции гонадотропинов. В состоянии десенситизации гонадотропные клетки могут оставаться до тех пор, пока продолжается непрерывное воздействие высоких доз агонистов ГнРГ на гипофиз.

После введения агонистов ГнРГ яичники реагируют на усиленное высвобождение гонадотропинов увеличением концентрации эстрадиола. Этот период продолжается в течение 7–14 дней, после чего концентрация эстрадиола падает до уровня, характерного для менопаузы, и остаётся пониженной в течение всего периода введения препарата.

Побочные эффекты применения агонистов ГнРГ обусловленны гипоэстрогенией (снижение уровня эстрогенов) — приливы (примерно у 80% пациенток), подавленное настроение, расстройства сна, головные боли, снижение либидо, сухость слизистой оболочки влагалища, диспареуния, мышечная ригидность, выпадение волос (5–15%). Аменорею на фоне лечения наблюдают практически у всех женщин.

Агонисты ГнРГ применяют в качестве медикаментозной подготовки перед операцией миомэктомией . Используют депо-препараты: трипторелин (например, „Диферелин„, 3, 75 мг; „Декапептил депо„, 3, 75 мг), гозерелин („Золадекс„, 3, 75 мг), лейпрорелин („Люкрин депо„, 3, 75 мг); их вводят 1 раз в месяц. Первую инъекцию проводят за 7–10 дней до менструации или на 1–2-й день менструального цикла.

Антагонисты гонадолиберина

Появление аналогов антагонистов гонадолиберина открыло новые возможности в лечении больных с лейомиомой матки. Механизм действия антагонистов гонадолиберина заключается в конкурентной блокаде рецепторов ГнРГ в гипофизе без первоначальной активации и снижения их количества, в отличие от действия агонистов ГнРГ. Индукция гипоэстрогении достигается значительно быстрее. Супрессия секреции гонадотропинов зависит от дозы антагониста ГнРГ, поэтому она более контролируема и обратима. Проведённые исследования показали, что редукция миоматозных узлов достигает 40–50% в течение 3–4 нед приёма, т.е. эти препараты позволяют достичь примерно того же эффекта, что и агонисты ГнРГ, но за меньший период времени. Из антагонистов ГнРГ в нашей стране относительно доступны цетрореликс и ганиреликс („Оргалутран„). Цетрореликс вводят на 2-й день менструального цикла в начальной дозе 60 мг с последующим введением на 21-й или 28-й день цикла в дозе 30–60 мг (в зависимости от уровня эстрадиола) либо с дальнейшим ежедневным введением этого препарата по 3–5 мг в течение 4 нед.

Уменьшение объёма матки на 52, 6% при соответствующем уменьшении миоматозных узлов примерно на 1/3 происходит после 3–4 инъекции препарата. При дальнейшем продолжении лечения существенного изменения размеров миоматозных узлов не наблюдается, в связи с чем мы рекомендуем продолжать лечение депо-препаратами агонистов ГнРГ (например, „Диферелином„, „Золадексом„, „Декапептилом депо„, „Люкрином депо„ и т.д.) в течение 4 мес. Т.е предоперационную терапию нужно продолжать не более 3-4 месяцев, далее эффект будет незначительный.

Оперативное вмешательство следует проводить не позднее 4-й недели после последнего введения препарата.

По нашим данным, медикаментозная подготовка к миомэктомии позволяет уменьшить продолжительность операции в среднем со 108 мин до 73 мин (р<0, 05) и сократить оперативную кровопотерю в среднем со 110 до 52 мл.

Тем не менее применение агонистов ГнРГ при миоматозных узлах небольших и малых размеров может усложнить проведение миомэктомии и затруднить поиск узлов, особенно если они располагаются интрамурально и не деформируют наружные контуры матки.

Антигестагены

Принципиально новый препарат, применямый для лечения больных с лейомиомой матки, — антигестаген мифепристон, синтетический стероидный препарат, обладающий антипрогестероновой и антиглюкокортикоидной активностью. Препарат мифепристон уже зарегистрирован на территории РФ в дозировке 50 мг. Механизм действия заключается в связывании препарата с прогестероновыми рецепторами и их блокаде. Суточная доза препарата составляет 50 мг/сут внутрь в течение 3 мес. Эффективность этого препарата сравнима с таковой аналогов гонадолиберина — размеры матки и узлов уменьшаются на 40–49%. Основные особенности действия препарата — отсутствие гипоэстрогении (снижения уровня эстрогенов) и связанных с ней вазомоторных проявлений, а также снижения минеральной плотности костной ткани. У большинства женщин с лейомиомой матки аменорея развивается при лечении в течение 3 мес и более. Применение мифепристона у больных с лейомиомой матки в рамках предоперационной подготовки вполне обосновано, так как при минимальных побочных эффектах (невыраженные приливы, тошнота) удаётся добиться уменьшения размеров опухоли. Препарат мифепристон вызывает минимальное количество побочных эффектов, т.к не происходит снижения уровня эстрогенов и препарат может назначаться длительно, а агонисты ГнРГ могут назначаться не более 6 месяцев, из-за большого количества побочных эффектов и отрицательного влияния на костную ткань.

Локальные вазоконстрикторы

Для уменьшения кровопотери и снижения травматичности при оперативном вмешательстве применяют препараты из группы вазоконстрикторов (препаратов сокращающих сосуды кровоснабщающих матку и миоматозные узлы). В последние годы в хирургической практике хорошо зарекомендовал себя локальный вазоконстриктор — терлипрессин („Реместип„).

Терлипрессин — синтетический аналог естественного гормона вазопрессина. Его фармакологический эффект обусловлен активными веществами, образующимися при ферментативном расщеплении препарата и оказывающими сильное сосудосуживающее и кровоостанавливающее действие. Терлипрессин вызывает констрикцию артериол, вен и венул, прежде всего в бассейне чревных артерий, а также стимулирует сократительную активность миометрия.

Следует отметить, что использование терлипрессина вместе с окситоцином или метилэргометрином приводит к усилению вазоконстрикторного и утеротонического эффектов.

Одно из преимуществ терлипрессина — возможность его введения и внутривенно, и местно — как интра-, так и парацервикально, а также непосредственно в стенку матки. Эффект наступает через 5–10 мин после введения и продолжается в течение 1, 5 ч. При местном применении препарат обычно вводят в дозе 0, 4 мг в 10 мл физиологического раствора.

Наш опыт показывает, что препарат лучше вводить до начала манипуляций на матке, что позволяло снизить кровопотерю во время операции в среднем со 125 мл до 58 мл, т.е. почти вдвое.

Хирургическое лечение

Показания

При бесплодии безусловно учитывают классические показания для хирургического лечения выялвенной миомы матки.
      1. Величина матки более 12 нед беременности.
      2. Быстрый рост опухоли.
      3. Нарушения функций соседних органов.
      4. Болевой синдром.
      5. Менометроррагии.

Однако следует отметить, что при лечении бесплодия основанием для оперативного вмешательства также служит сам факт обнаружения миомы. Это обусловлено несколькими обстоятельствами.• Наличие миомы матки служит противопоказанием для проведения стимуляции суперовуляции.

Субмукозная или интерстициальная опухоль снижает эффективность применения вспомогательных репродуктивных технологий.
Даже небольшая интерстициальная лейомиома матки может увеличивать угрозу прерывания беременности.
Во время беременности часто нарушается кровоснабжение узлов или происходит их быстрый рост, что осложняет течение беременности, а нередко и препятствует её продолжению.

Особенно актуальна проблема миомы у женщин, участвующих в программе ЭКО и ПЭ, поскольку эти женщины, как правило, старше 30–35 лет, т.е. относятся к возрастной группе, где миому матки наблюдают значительно чаще. Дополнительно, учитывая техническую сложность, относительно невысокую эффективность методов лечения, высокие репродуктивные потери, а также данные об отрицательном влиянии миомы матки на репродуктивную функцию у пациенток этой группы должны предъявляться особые требования к состоянию матки. Кроме того, оперативное вмешательство (как основной метод лечения) не должно оказывать отрицательного влияния на реализацию детородной функции в дальнейшем.

Подготовка

Перед оперативным вмешательством обязательно проводят тщательное обследование пациентки, как общее, так и направленное на исследование состояния органов малого таза, с целью определения оптимальной тактики ведения, уточнения характера оперативного вмешательства. В рамках предоперационной подготовки применяют консервативные методы воздействия на миоматозные узлы. Использование адъювантной терапии перед органосохраняющими операциями частично снижает травматичность оперативного вмешательства, уменьшает риск развития спаечного процесса, а также рецидива опухоли. Решение этих проблем облегчает проведение коррекции нарушений генеративной функции.

Техника оперативного вмешательства

При проведении консервативной миомэктомии с целью снижения травматичности оперативного вмешательства следует учитывать особенности кровоснабжения и архитектоники сосудистого русла матки и миоматозных узлов. При выборе направлений разрезов на матке следует придерживаться схемы, предложенной С.Н. Давыдовым (1970), основанной на закономерностях антомического расположения внутриорганных ветвей маточных артерий

Таким образом, разрезы на теле матки при миомэктомии следует проводить дугообразно в соответствии с ходом кровеносных сосудов; при этом вблизи продольной оси матки разрезы должны идти в поперечном направлении, иметь дугообразную форму с выпуклостью в сторону дна матки, а длина разреза должна соответствовать диаметру удаляемого узла.

Ткань миометрия рассекают над узлом с помощью монополярного инструмента послойно, при необходимости коагулируют кровоточащие сосуды биполярным коагулятором.

Кровоснабжение собственно миоматозных узлов осуществляется из близлежащих ответвлений сосудов, ранее окружающих неизменённый миометрий. В связи с этим артериальные ветви пенетрируют всю поверхность миомы, проникая в центральную часть узла. Количество артерий может значительно варьировать. Сосуды венозной системы матки при наличии миоматозных узлов значительно дилатированы из-за застоя в венозных сплетениях миометрия и эндометрия в результате давления миоматозных узлов. Обычно наблюдают сдавление и расширение венозной сети миометрия по периферии миоматозных узлов, что часто приводит к кровотечениям при миомэктомии.

После разреза, достаточного для удаления миомы, узел фиксируют штопором или пулевыми щипцами и вытягивают его из раны. Биполярным коагулятором последовательно и тщательно коагулируют сосуды и соединительнотканные перемычки, соединяющие узел с капсулой.

Коагуляцию желательно проводить по всему периметру раны, погружая разведённые на 3–5 мм бранши биполярного инструмента между поверхностью узла и краем раны миометрия на глубину около 1 см. Эти приёмы повторяют, постепенно вытягивая узел из раны на матке. Сосудистые и соединительнотканные перемычки после коагуляции, как правило, легко разрушаются.

Предлагаемый способ нельзя признать самым быстрым, однако после извлечения узла таким способом не возникает значительных кровотечений из ложа узла. При продолжающемся кровотечении кровоточащие сосуды коагулируют биполярным коагулятором. После энуклеации узла ложе промывают стерильным физиологическим раствором и удаляют тканевой детрит.

Ложе узлов, расположенных интерстициально, в обязательном порядке ушивают отдельными рассасывающимися швами „О„ или „1 используя экстракорпоральную методику завязывания узлов. При этом первый ряд швов (один или несколько швов) накладывают для сопоставления тканей в глубине раны. Второй ряд — серозно-мышечные швы, герметизирующие рану на поверхности матки.

Миомы, располагающиеся на ножке, или субсерозные миомы удаляют путём коагуляции основания узла биполярным коагулятором.

Обнаружение миоматозных узлов размерами более 4 см в диаметре, как правило, не представляет трудностей при лапароскопическом доступе. Однако узлы размерами менее 3 см и расположенные в толще стенки матки, как показывает опыт нашей клиники, часто не деформируют наружных контуров матки. Следовательно, значительно затрудняются определение их локализации и удаление. В связи с этим мы рекомендуем проведение интраоперационного УЗИ во всех случаях выполнения миомэктомии в клинике женского бесплодия.

Послеоперационный период

В послеоперационный период показано проведение антибактериальной терапии и физиотерапии.

Лапароскопия миомы матки

В последние годы возрос интерес к совершенствованию методик проведения органосохраняющих операций при лейомиоме матки, выступающих и до настоящего времени основным методом лечения этого заболевания. При этом основной целью ставится не только сохранение органа, но и восстановление детородной функции женщины. Значительный прогресс в решении этой проблемы произошёл после широкого внедрения в хирургическую практику лапароскопии, позволяющей производить более точное и щадящее воздействие, а также минимизировать риск развития спаечного процесса в дальнейшем.

При оперативном лечении миомы матки наиболее оптимальным признан лапароскопический доступ, однако для применения этого метода серьёзным ограничением выступают величина и количество миоматозных узлов. Наш опыт проведения эндоскопической миомэктомии показал, что наиболее существенно продолжительность операции возрастает при величине миоматозного узла более 50–60 мм в диаметре, в связи с чем при наличии узлов размерами более 50 мм мы придерживаемся мнения о целесообразности использования комбинированного метода лечения.

Дальнейшее ведение

В дальнейшем, после выписки из стационара, показан ультразвуковой мониторинг формирования рубца на матке. Учитывая то, что процесс уменьшения ложа послеоперационного рубца и восстановления кровоснабжения в этой зоне по ультразвуковым критериям завершается к 6-му месяцу после операции, следовательно, и попытки реализации детородной функции, включая программу ЭКО и ПЭ, рекомендуют не ранее этого срока.

Принципиальная схема ведения

Таким образом, принципиальная схема обследования и лечения пациенток с бесплодием и миомой матки выглядит следующим образом

Эта схема должна включать в себя следующее.

Тщательное УЗИ с целью определения количества, размеров и локализации миоматозных узлов.
При наличии одного или нескольких миоматозных узлов размерами 5 см и более целесообразно проводить лечение депо-препаратами агонистов ГнРГ; оптимально проведение трёх инъекций препарата с последующим оперативным лечением в условиях лапароскопии.
Обязательно интраоперационное ультразвуковое исследование с целью:
1. выявления ранее необнаруженных опухолевых процессов
2. снижения травматичности оперативного вмешательства при удалении узлов, не деформирующих наружных контуров матки.
Контрацепция после операции на срок не менее шести менструальных циклов с ежемесячным ультразвуковым контролем формирования послеоперационных рубцов на матке.
Включение в программу ЭКО и ПЭ или другие программы, направленные на обеспечение фертильности.