Эндометриоз

Эндометриоз как причина бесплодия

Эндометриоз — разрастание ткани, сходной по морфологическому строению с эндометрием, за пределами обычной его локализации, т.е. за пределами полости матки.

Однако существует точка зрения о том, что состояние, характеризующееся только наличием анатомического субстрата (железы эндометрия и его строма вне полости матки), не соответствует критериям болезни как таковой и терминологически может быть обозначено как «эндометриоз», тогда как комплекс патологических и компенсаторных изменений в поражённых органах и тканях и общих расстройств в системах организма в ответ на анатомические повреждения эндометриоидными гетеротопиями следует обозначать термином «эндометриоидная болезнь».

В настоящее время в структуре гинекологической заболеваемости эндометриоз занимает третье место после воспалительных заболеваний половых органов и миомы матки. Наиболее часто эндометриоз обнаруживают у женщин детородного возраста, где частота этого заболевания колеблется в пределах 17-80%. Однако сведения о распространённости эндометриоза базируются на данных оперативных вмешательств, так что истинная частота этого заболевания остаётся неизвестной.

Гистологически эндометриоз характеризуют как доброкачественную пролиферацию железистого эндометриоподобного эпителия, напоминающего функционирующие железы, и цитогенной стромы эндометрия; соотношение железистого и стромального компонентов в очагах эндометриоза может быть различным.

Эндометриоз принято подразделять на наружный и внутренний.

Наружный эндометриоз — заболевание, характеризующееся наличием эндометриоидных поражений за пределами матки. Наружный эндометриоз, в свою очередь, подразделяют на наружный генитальный, характеризующийся наличием поражений наружных половых органов, влагалища, влагалищной части шейки матки, яичников, маточных труб, брюшины малого таза, и наружный экстрагенитальный — поражение различных органов, кроме половых.
Внутренний эндометриоз (аденомиоз) — заболевание, при котором эндометриоидная ткань поражает тело матки, перешеек маточной трубы, интерстициальные отделы маточных труб.

Наружный эндометриоз и аденомиоз в последние годы рассматривают как два самостоятельных заболевания. Это связано с тем, что аденомиоз развивается из базального слоя эндометрия, тогда как наружный эндометриоз — продукт распространения клеток функционального слоя эндометрия за пределы их нормальной локализации. Особенности генеза наружного эндометриоза и аденомиоза, в свою очередь, обусловливают различные методы диагностики, профилактики и лечения этих заболеваний.

Поскольку среди всех форм эндометриоза наибольший удельный вес как причина женского бесплодия занимает наружный генитальный эндометриоз, являющийся вторым по частоте фактором бесплодия у женщин (37-55%) после последствий воспалительных процессов половых органов, то эта глава посвящена именно наружному генитальному эндометриозу.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Первые упоминания о заболевании, сходном по клиническим признакам с эндометриозом, появились в глубокой древности. Однако первые научные описания эндометриоза относят к середине XIX века, когда H. Muller в 1854 г., а затем V. Rokitansky в 1860 г. дали морфологическую характеристику этого заболевания. Принято считать, что впервые термин «эндометриоз» был введён в научную литературу B. Bell (1892), а повсеместное признание этот термин получил в 20-е годы XX века после публикации серии фундаментальных работ U.Sampson.

Первые попытки классификации наружного генитального эндометриоза относят к началу XX века. К настоящему времени существует более десяти различных классификаций этого заболевания. Основная задача существующих классификаций — разделение заболевания на стадии на основании подробного унифицированного описания особенностей очагов поражения с целью объективного определения прогноза и выбора лечебной стратегии.

Основным общим недостатком классификаций считают попытки связать хронологическое описание степени распространения заболевания с патогенезом развития, фактически неизвестным. Кроме того, тяжесть эндометриоидных гетеротопий различных локализаций оценивают различными способами на основании лишь здравого смысла. Применение подобного рода классификаций сдерживает уточнение роли конкретных поражений, поскольку многие типы поражений сгруппировывали в одну стадию.

В настоящее время наиболее распространена классификация эндометриоза Американского общества плодовитости, впервые представленная в 1979 г. и с тех пор трижды подвергавшаяся пересмотру.

ПАТОГЕНЕЗ

Механизм происхождения и развития эндометриоза до настоящего времени не выяснен. Существует три группы теорий.

Эмбриональные и дизонтогенетические полагают, что эндометриоз развивается из смещённых в процессе эмбриогенеза участков зародышевого материала, формирующих половые органы женщины.
Согласно метапластической теории эндометриоз развивается вследствие метаплазии эмбриональной брюшины илицеломического эпителия под влиянием гормональных нарушений, хронического воспаления и механической травмы.
Транспортные теории предполагают, что эндометриоз возникает в результате переноса клеток эндометрия через маточные трубы в брюшную полость, а также гематогенным и лимфогенным путями механического переноса в отдельные органы и ткани. Эта группа теорий в настоящее время имеет наибольшее число сторонников, так как объясняет возникновение эндометриоза любой локализации.

Основные положения этих теорий подтверждены многочисленными экспериментальными и клиническими данными. Так, установлено, что ретроградный заброс менструальной крови в брюшную полость — физиологический феномен, характерный для всех женщин. Доказано, что менструальные выделения содержат жизнеспособные клетки эндометрия, установлен высокий пролиферативный потенциал отторгшихся клеток стромы эндометрия. Экспериментально доказана возможность прикрепления клеток эндометрия к брюшине с последующей имплантацией и пролиферацией. Остаётся нерешённым вопрос о том, почему эндометриоз развивается далеко не у всех женщин.

Рассматривая с позиций биологии регулярный менструальный цикл, следует признать, что его повторение в течение длительного периода времени без перерывов — новое в эволюционном плане явление, возникшее в результате усилившихся регулирующих воздействий социальных факторов, в связи с чем в настоящее время женщины менструируют в среднем в 10 раз больше по сравнению с древними предками. Заброс клеток эндометрия в брюшную полость в течение длительного времени может повышать риск развития эндометриоза. Таким образом, физиологический по своей сущности феномен менструации при чрезмерно длительном его повторении может превратиться в патологический фактор, приводящий к запуску механизмов, способствующих возникновению эндометриоза. Эта точка зрения находит косвенное подтверждение в увеличении частоты наружного генитального эндометриоза в последние несколько десятилетий, что может быть связано с повышением социальной активности женщины и, как следствие, — с отсрочкой возраста первых родов и коротким периодом лактации.

Основную роль в реализации процесса роста и развития эндометриоза в настоящее время приписывают изменениям функций иммунной системы, возможно, генетически детерминированным. Как известно, основная задача иммунной системы — распознавание и уничтожение чужеродных тканей. При эндометриозе инициируются процессы, вызывающие активацию иммунных механизмов защиты: ретроградный заброс менструального содержимого через маточные трубы в брюшную полость и контакт клеток эндометрия с фагоцитирующими клетками. Эти процессы вызывают активацию иммунной системы аутоантигенами. В настоящее время доказано, что при эндометриозе развиваются иммунные процессы, направленные против ткани эндометрия. Есть все основания полагать, что ткань эндометрия, находящаяся в несвойственных ей местах, может приобретать антигенные свойства, что способствует развитию в организме системной иммунной реакции. В последние годы большое внимание исследователей привлекают особенности функционирования систем тучных клеток и базофилов. Этот интерес связан с доказательствами активной роли этих клеток в регуляции процессов овуляции и имплантации. При изучении характеристик базофилов периферической крови обнаружено значительное усиление Аг-специфической и ослабление Аг-неспецифической дегрануляции базофилов у женщин с наружным генитальным эндометриозом. Наличие сенсибилизации базофилов при наружном генитальном эндометриозе позволяет высказать обоснованное предположение о том, что имплантация и выживание клеток эндометрия происходят следующим образом:

Длительная сенсибилизация к ткани эндометрия, постоянно проникающего в брюшную полость.
Запуск механизма синтеза Ig E (как наиболее чувствительного к слабым антигенным раздражителям).

Локально повышаются концентрации Аr-специфического IgE, способного фиксироваться на поверхности базофилов, тучных клеток, тромбоцитов, вызывая сенсибилизацию к Аг эндометрия. При взаимодействии с находящимися в брюшной полости клетками эндометрия указанные клетки вступают в реакцию дегрануляции, сопровождающуюся выбросом большого количества фактора, активирующего тромбоциты, гистамина и тромбоксанов. В результате в месте контакта сенсибилизированных тромбоцитов с Аr происходит локальная активация тромбообразования. Образующиеся микротромбы в результате адгезии к антигенной ткани образуют вокруг неё «экран», препятствующий контакту антигенной структуры с факторами иммунной агрессии, тем самым защищающий от иммунного повреждения и способствующий росту прижившегося эндометрия. Растущая ткань вызывает постоянное образование IgE, и описанный процесс повторяется вновь и вновь, способствуя созданию благоприятных условий для распространения эндометриоза.

В связи с изложенным патогенез развития наружного генитального эндометриоза можно представить следующим образом: в результате длительной экспозиции компонентов менструального содержимого (что само по себе нефизиологично) происходит активация местного иммунитета, приводящая в дальнейшем (особенно у женщин с генетической предрасположенностью к расстройствам функций клеточного звена иммунитета) к постоянному увеличению количества IgE и изменению гомеостаза в полости брюшины. Эндометриоидные гетеротопии — постоянные раздражители для сенсибилизированных базофилов, способные вызвать процессы дегрануляции и усиление эффекта «экранирования», т.е. возникает порочный круг, приводящий к увеличению вероятности приживления всё новых и новых частиц эндометрия в нетипичных местах. Одновременно отмечают снижение способности базофильных лейкоцитов реагировать на физиологические неспецифические стимулы (в том числе и на ЛГ), что приводит к нарушению процесса овуляции, учащая возникновение феномена неовулировавшего фолликула. В свою очередь, это может способствовать, благодаря повышенной концентрации прогестерона во время менструации, созданию благоприятных условий для выживания клеток эндометрия. Всё вышеперечисленное посредством IgE вызывает дальнейшее усиление специфической дегрануляции базофилов, способствуя дальнейшему развитию прижившихся клеток эндометрия и их длительному существованию.

Таким образом, возникает порочный круг: клетки эндометрия — синтез IgE — усиление специфической дегрануляции базофилов — «экранирование» частиц эндометрия — выживание и размножение эктопированных клеток эндометрия — повышение уровня специфической дегрануляции базофилов в сочетании с ослаблением способности реагировать на неспецифические физиологические стимулы — синдром неовулировавшего фолликула и т.д.

Всё вышеуказанное приводит как к развитию эндометриоза, так и к нарушению нормального процесса овуляции (урежению феномена полноценной овуляции), что, в свою очередь, снижает вероятность наступления беременности.

Исходя из изложенных представлений о патогенезе генитального эндометриоза, можно сделать следующие выводы.

Данное заболевание должно быть широко распространённым, особенно среди небеременеющих женщин с регулярным менструальным циклом.
Частота эндометриоза прогрессирует с возрастом.

Эндометриоз может сопровождаться бесплодием. При этом бесплодие, учитывая сложность функционирования, многокомпонентность и зависимость функций иммунной системы от многих факторов, возникает не во всех случаях заболевания, что подтверждается результатами клинико-эпидемиологических исследований.

КЛИНИКО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Жалобы и объективное обследование

Жалобы. Ведущий клинический признак наружного генитального эндометриоза у женщин с бесплодием — болевой синдром. Наиболее частые симптомы эндометриоза следующие:

Дисменорея.
Диспареуния.
Дисхезия.
Тазовые боли.

По мнению большинства исследователей, болевой синдром отмечают у женщин детородного возраста как при наличии, так и при отсутствии наружного генитального эндометриоза почти с одинаковой частотой. Не подтверждается наличие взаимосвязи между тяжестью, характером поражений и особенностями болевого синдрома при наружном генитальном эндометриозе.
Результаты исследований ГУ НЦ АГиП РАМН позволили выделить наиболее часто встречаемые признаки, характеризующие наружный генитальный эндометриоз у женщин с бесплодием:

возникновение болевого синдрома с периода менархе (83%);
усиление болей с течением времени (99%);
первичное бесплодие (71, 3%);
отсутствие эффекта от противовоспалительного лечения (69, 5%).

Математическая обработка полученных результатов позволила вычислить статистическую вероятность выявления эндометриоза у женщин при наличии бесплодия и регулярный менструальный цикл для каждого признака в отдельности и при их случайном сочетании:

отсутствие эффекта от противовоспалительной терапии свидетельствует о наличии наружного генитального эндометриоза в 70% случаев;
первичное бесплодие — в 70, 7%;
начало болевого синдрома с возраста менархе — в 83, 3% случаев;
прогрессирующее усиление болей с течением времени — в 91, 3% случаев.

Сочетание признаков заболевания повышает вероятность прогноза:

комбинация двух признаков — 85-97%;
комбинация трёх признаков — 92-97, 7%;
комбинация четырёх признаков — 98%.

Таким образом, комплекс клинико-анамнестических данных (начало болевого синдрома с возраста менархе, прогрессирующее усиление болей с течением времени, первичное бесплодие, отсутствие эффекта от противовоспалительной терапии) позволяет заподозрить наружный генитальный эндометриоз у женщин с бесплодием уже на этапе раннего амбулаторного обследования.

Влагалищное исследование. Данные влагалищного исследования даже при обнаружении болезненных опухолевидных конгломератов в области придатков, рубцовых изменений крестцово-маточных связок не могут служить надёжным критерием для постановки диагноза эндометриоза.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ

Ультразвуковое исследование
Из неинвазивных инструментальных методов диагностики наиболее общедоступный и надёжный метод при обследовании пациенток с бесплодием — УЗИ с помощью влагалищного датчика. И хотя трансвагинальное ультразвуковое сканирование не позволяет выявить поверхностные гетеротопии эндометриоза на брюшине малого таза, диагностика эндометриоидных кист яичников может быть осуществлена с точностью до 94%. Метод позволяет точно определять размеры, формы и локализацию кист, а также даёт возможность обнаружить в малом тазу опухолевидные образования, не определяющиеся при пальпации.

Магниторезонансная томография
Достаточно надёжный метод выявления эндометриоидных кист яичников (точность до 96%), хотя и не широкодоступный.

Лапароскопия
Наиболее точным методом диагностики наружного эндометриоза в настоящее время считают метод прямой визуализации органов малого таза, предпочтительно в условиях лапароскопии, позволяющий визуализировать эндометриоидные гетеротопии, уточнить характер поражений и степень распространения патологического процесса.

Для обеспечения более полной оценки состояния органов малого таза следует проводить осмотр по или против часовой стрелки, начиная с переднематочного пространства. Далее осматривают придатки: трубу и яичник, передний и задний листки широкой связки матки, крестцово-маточные связки, брюшину позадиматочного пространства. Придатки с противоположной стороны оценивают аналогичным образом. Также осматривают брюшину, покрывающую матку: отмечают количество, размеры (диаметр) и расположение эндометриоидных гетеротопий, а также сопутствующих эндометриозу спаек.

При лапароскопии эндометриоидные гетеротопии выглядят как округлые или неправильной формы образования чёрного, тёмно-синего, тёмно-коричневого цвета, окружённые белёсыми звёздчатыми рубцами, — подобные образования относят к типичным. Нетипичные эндометриоидные гетеротопии могут выглядеть следующим образом.

Белые непрозрачные образования, имеющие вид рубчиков или округлых пятен на брюшине, часто утолщённых и несколько приподнятых.
Красные пламевидные поражения на брюшине или красные везикулярные выбухания, наиболее часто локализующиеся на крестцово-маточных связках.
Железистые выбухания на поверхности брюшины, напоминающие по цвету, степени прозрачности и плотности слизистую оболочку полости матки.
Спайки или сращения между яичниками и брюшиной яичниковой ямки, значительно отличающиеся по виду от спаек, возникающих после перенесенного сальпингита или перитонита.
Жёлто-коричневые пятна на брюшине.
Округлые дефекты брюшины, обнаруживаемые на крестцово-маточных связках или широких связках матки.
Петехиальные высыпания на брюшине или участки гиперваскуляризации брюшины.

Наиболее частая локализация эндометриоидных гетеротопии — крестцово-маточные связки, задние листки широких связок матки, брюшина позадиматочного пространства, яичники. К наиболее редким локализациям наружного генитального эндометриоза следует отнести круглые связки матки и маточные трубы.

В большинстве случаев для постановки диагноза достаточно визуальной диагностики эндометриоидных поражений. По нашим данным, биопсия эндометриоидных образований при соблюдении правил забора ткани подтверждает диагноз эндометриоза в 96% случаев. Уже при первичном осмотре органов малого таза в 96% случаев лапароскопия позволяет обнаружить эндометриоидные кисты яичников; после дополнительного проведения пункции яичников в связи с изменениями их формы и консистенции правильный диагноз устанавливают практически во всех случаях.

Характерные признаки эндомстриоидных кист следующие.

Увеличенный яичник округлой или овальной формы, спаянный с задним листком широкой связки матки крестцово-маточной связкой, иногда — с задней стенкой матки. При размере опухоли более 4-5 см возможно сращение яичников между собой.
Капсула образования имеет синий цвет, содержимое тёмно-коричневого цвета, различной консистенции. Иногда можно обнаружить плотные, легко крошащиеся неправильной формы образования тёмно-коричневого, почти чёрного цвета.

Спаечный процесс в малом тазу в основном наблюдают при III – IV степенях распространения эндометриоза. Для него характерны наличие спаек между яичниками и задними листками широких связок матки, сращения между яичниками, частичная или полная облитерация позадиматочного пространства. Одна из характерных особенностей спаечного процесса в малом тазу при наружном генитальном эндометриозе — редкое вовлечение в спаечный процесс маточных труб.

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение наружного генитального эндометриоза относят к одной из сложных и нерешённых проблем. В клинике женского бесплодия, исходя из эмпирических данных, а также теоретических предпосылок о патогенезе наружного генитального эндометриоза и бесплодия при этом заболевании, наиболее эффективным считают комбинированный метод лечения, состоящий из двух этапов.

Первый этап — хирургическая деструкция очагов эндометриоза, выступающих пусковым механизмом для развития феноменов, приводящих к снижению генеративной функции. Разрушение эндометриоидных гетеротопий позволяет разорвать поддерживаемый ими порочный круг.

Второй этап заключается в приведении в неактивное состояние эутопического эндометрия, являющегося постоянным источником образования эндометриоидных гетеротопий, и, соответственно, провоцирующего механизмы, приводящие к бесплодию. Лечебное воздействие направлено на прекращение поступления жизнеспособных клеток эндометрия в брюшную полость в течение периода времени, достаточного для ликвидации или уменьшения нарушений иммунного статуса как основного механизма возникновения и развития наружного генитального эндометриоза.

Поэтому наиболее обоснованным следует считать двухэтапное лечение, состоящее из хирургической деструкции эндометриоидных гетеротопий с последующим назначением препаратов, блокирующих функции яичников.

Первый этап
После тщательного последовательного осмотра органов малого таза, определения локализаций эндометриоидных гетеротопий и уточнения характера эндометриоидных поражений во время лапароскопии мы рекомендуем проводить термическую деструкцию очагов эндометриоза с помощью термокоагулятора и лазера. Применение моно- и биполярных инструментов менее предпочтительно из-за значительного термического поражения окружающих тканей. Наиболее оптимально использовать термокоагулятор с относительно низкой температурой воздействия рабочей части (100-120 °С), позволяющий безопасно ликвидировать спаечный процесс и не вызвать карбонизацию тканей.

При удалении эндометриоидных кист ткань яичника рассекают над пролабирующей частью кисты и отслаивают её капсулу от окружающей ткани на протяжении 1-2 см. После этого эвакуируют содержимое кисты путём её пункции и по возможности несколько раз промывают полость кисты стерильным 0, 9% раствором натрия хлорида. Капсулу кисты энуклеируют, коагулируя в процессе питающие её сосуды. С целью гемостаза лучше всего использовать термокоагулятор при температуре рабочей части 100-120 °С или ультразвуковой (гармонический) скальпель. Применять моно-, биполярную коагуляцию или лазеры следует с большой осторожностью, так как высокая температура воздействия может привести к гибели ткани яичника и тем самым — к снижению овариального резерва.

С целью профилактики и остановки кровотечения из ложа кисты мы рекомендуем использовать локальные вазоконстрикторы (терлипрессин). При удалении эндометриоидных кист диаметром 1-1, 5 см в большинстве случаев возникают трудности выделения капсулы, в результате травмируется здоровая ткань яичников. В таких случаях, выполнив биопсию капсулы, следует провести тщательную коагуляцию внутренней поверхности капсулы кисты, не удаляя её.

После удаления множественных кист или кист размерами более 3 см, если в процессе удаления ткань яичника подверглась значительной травматизации, мы рекомендуем ушивать рану яичника. В остальных случаях мы советуем проводить коагуляцию внутренней поверхности краёв раны на яичнике, благодаря чему края раны заворачиваются внутрь, способствуя профилактике образования спаек.

Второй этап
Медикаментозное лечение следует начинать сразу после проведения хирургического этапа лечения. Наиболее целесообразно назначать препараты, не содержащие половых гормонов, так как в настоящее время доказано, что не только эстрогены, но и прогестерон способны поддерживать рост и развитие эндометриоидных гетеротопий. Предпочтительно применять депо-препараты агонистов Гн-РГ (трипторелин, гозерелин, лейпрорелин, депо-формы бусерелина) или даназол в суточной дозе 400 мг.

Результаты сравнительных исследований эффективности различных по продолжительности курсов лечения наружного генитального эндометриоза у женщин с бесплодием свидетельствуют о том, что наиболее эффективно проведение лечения на протяжении 6 мес. После окончания лечения и восстановления регулярного менструального цикла беременность наступает у 52-73% женщин. Анализ динамики частоты наступления беременности показывает, что подавляющее большинство беременностей наступает в течение первого года после окончания лечения, наиболее часто — в первые 6-8 месяцев после окончания лечения. К 10-11 мес. наблюдения частота наступления беременностей значительно снижается, в связи с чем мы рекомендуем наблюдать пациенток с бесплодием и наружным генитальным эндометриозом в течение 12 месяцев после окончания лечения, после чего следует проводить в каждом индивидуальном случае анализ ситуации с целью изменения стратегии ведения больной.

Дальнейшая лечебная тактика
Проведённое в нашем отделении сравнительное плацебо-контролируемое исследование эффективности лечения наружного генитального эндометриоза у женщин с бесплодием свидетельствует о том, что лечить эндометриоз следует во всех случаях, независимо от степени распространения заболевания. Анализ данных повторной лапароскопии, проведённой через 12-16 месяцев после окончания лечения при отсутствии беременности, свидетельствует о рецидивировании наружного генитального эндометриоза более чем у 90% больных. Повторная деструкция очагов эндометриоза с последующим медикаментозным лечением (даназол, агонисты Гн-РГ) приводит к наступлению беременности, по нашим данным, лишь у 17, 1 % пациенток. В связи с этим мы рекомендуем повторное оперативное вмешательство лишь при наличии дополнительных, помимо бесплодия, показаний (болевой синдром, наличие объёмных образований). Более целесообразно при отсутствии эффекта после двухэтапного лечения в течение 12 месяцев направлять пациенток для проведения ЭКО.

С учетом изложенных данных принципиальная схема лечения больных с бесплодием и наружным генитальным эндометриозом должна выглядеть следующим образом:

Подозрение на наружный генитальный эндометриоз:

Лапароскопия с необходимым объёмом оперативного вмешательства (термодеструкция очагов эндометриоза, разделение сращений, удаление кистозных образований);
Лекарственная терапия в течение 6 месяцев (предпочтительно депо-аналоги Гн-РГ, даназол);
Наблюдение в течение 12 месяцев;
При отсутствии беременности — экстракорпоральное оплодотворение.