Осложнения методов вспомогательной репродукции, требующие оперативного лечения, наблюдают у 5–6% пациенток. Риск развития подобных осложнений у данного контингента больных несомненно выше по сравнению с общей популяцией. Индивидуальный подход, тщательное наблюдение и динамический контроль клинико-лабораторных показателей — залог своевременной постановки диагноза и оказания экстренной хирургической помощи. Наиболее частым осложнением выступает внематочная беременность, значительно реже возникают гнойно-септические состояния, апоплексия и перекрут яичника. Необходимость сохранения, а в дальнейшем реализации детородной функции диктует применение особой тактики ведения и реабилитации данного контингента больных.

ЭКТОПИЧЕСКАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ
В литературе описаны случаи наступления как маточной, так и трубной и брюшной беременностей после применения ЭКО и ПЭ. Внематочная беременность — одно из наиболее частых и серьёзных осложнений при использовании ВРТ.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
В настоящее время идентифицированы разнообразные предрасполагающие факторы, способствующие увеличению частоты эктопических беременностей. Один из факторов риска — широкое применение индукторов овуляции и методов вспомогательной репродукции в клинике бесплодия.
По данным мировой литературы, в конце ХХ века около 1% всех беременностей оказывались внематочными (Стрижаков А.Н. и соавт., 2000). Кроме того, известно, что частота наступления внематочной беременности у женщин, участвующих в программе ЭКО, достигает 2–10%, что в несколько раз превышает частоту внематочной беременности в общей популяции.

Особенность эктопических беременностей после ЭКО — увеличение редких форм с локализацией в интерстициальном отделе или культе маточной трубы, множественными трубными беременностями,   а также с различными другими вариантами гетеротопической беременности (Айламазян Э.К., 2003).
Указанное обстоятельство связано с тем, что в популяции женщин, страдающих бесплодием, существенно увеличена доля пациенток, имеющих следующие факторы риска внематочной беременности:

хроническое воспаление органов малого таза;

спаечный процесс в малом тазу — после перенесённых воспалительных заболеваний, заболеваний, передающихся половым путём, вследствие применения внутриматочных контрацептивов, оперативных вмешательств на органах малого таза, прежде всего на маточных трубах;

доброкачественные заболевания матки и придатков матки;

эндометриоз маточных труб.
Все перечисленные состояния могут приводить к нарушению транспорта оплодотворённой яйцеклетки и имплантации её вне полости матки.
Кроме того, при применении ВРТ вследстие искусственного введения оплодотворённой яйцеклетки в полость матки (что нельзя считать вполне физиологичным) и невозможности на сегодняшний день учёта всех особенностей и условий, в которых происходит миграция яйцеклетки   и имплантации в эндометрий, частота потерь плодного яйца и наступления внематочной беременности значительно повышается (Fernandez H. и соавт., 1998). В связи с этим при наступлении беременности в результате применения ВРТ следует уже с ранних сроков точно определть локализацию плодного яйца.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ
ТИПИЧНАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Типичную клиническую картину внематочной беременности на практике наблюдают лишь у каждой десятой пациентки. Наиболее характерны следующие проявления:

Задержка очередной менструации и её нетипичность как по количеству теряемой крови, так и по продолжительности.

Боль — один из наиболее характерных симптомов внематочной беременности. Возникает внезапно, чаще в нижних отделах живота, резкая, схваткообразная, перемежающаяся, при трубной беременности — наиболее выражена на стороне поражения. Характерна иррадиация болей в задний проход, ключицу и подреберье. При прерывании беременности по типу трубного аборта в брюшную полость приступообразность боли более выражена. Болевой приступ сопровождается резким ухудшением общего состояния: слабостью, головокружением, холодным потом, тошнотой, рвотой, иногда потерей сознания. В промежутках между приступами, продолжающихся от нескольких минут до нескольких часов, состояние пациенток несколько улучшается.

Кровотечение из половых путей обычно появляется через несколько часов после первого приступа болей. Кровянистые выделения, как правило, скудные, тёмные с крошковидными включениями тёмно-коричневого цвета.
Также возможна бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек, холодный пот, одышка. При выраженной кровопотере отмечают снижение АД, учащение пульса. Температура тела нормальная, реже субфебрильная. Живот, как правило, мягкий, однако при разрыве маточной трубы можно наблюдать вздутие живота. При пальпации выявляют болезненность и слабо выраженные симптомы раздражения брюшины в нижних отделах брюшной полости преимущественно на стороне поражения. При выраженном внутрибрюшном кровотечении при перкуссии можно обнаружить свободную жидкость в брюшной полости. Более характерный симптом — локальная перкуторная болезненность.
При влагалищном исследовании обнаруживают чрезмерно подвижную, несколько увеличенную в объёме мягковатую матку; болезненность при смещении за шейку, выпячивание и болезненность заднего свода влагалища, сглаженность одного из сводов влагалища и пастозность придатков, нечёткие контуры придатков.
При выраженной картине острого живота и гиповолемии дополнительных методов исследования не требуется, так как больные нуждаются в экстренном оперативном вмешательстве. Окончательный диагноз устанавливают во время операции.

ПРОГРЕССИРУЮЩАЯ ТРУБНАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ
Значительно более сложную задачу представляет диагностика прогрессирующей трубной беременности, что связано с отсутствием типичных для внематочной беременности проявлений.

Тем не менее необходимо учитывать, что пациентки после применения ВРТ входят в основном именно в эту категорию больных. Это связано, во-первых, с тем, что беременность у пациенток, участвующих в программе ЭКО, всегда запланированная и сроки наступления беременности известны; во-вторых, эта группа больных после проведения процедуры переноса эмбрионов в полость матки находится под тщательным наблюдением. В этой ситуации на первое место выступает вопрос о локализации наступившей беременности. Решающая роль принадлежит таким методам диагностики, как определение концентрации ß-субъединицы ХГЧ в крови и УЗИ. Оптимальным следует признать применение этих методов с интервалами в 2–3 дня до получения результата, однозначно свидетельствующего в пользу маточной или внематочной беременности.

При динамической оценке содержания в крови ß-субъединицы ХГЧ необходимо учитывать следующие моменты.

Концентрация ß-субъединицы ХГЧ в крови при внематочной беременности всегда ниже соответствующего уровня при маточной беременности на одинаковом сроке.

Нарастание концентрации ß-субъединицы ХГЧ при внематочной беременности происходит медленнее, чем при маточной беременности.

При пороговом содержании ß-субъединиц ХГЧ (более 5000 МЕ/л) УЗИ позволяет распознать маточную беременность с применением трансабдоминального датчика, тогда как при использовании влагалищного датчика — при концентрации ß-субъединицы ХГЧ выше 1500 МЕ/л.

Применение высокочастотных ультразвуковых датчиков позволяет обнаружить плодное яйцо в полости матки с 2-недельного срока беременности. При отсутствии плодного яйца в матке характерными ультразвуковыми критериями внематочной беременности выступают следующие.

Обнаружение плодного яйца (эмбриона, элементов желточного мешка и децидуальной оболочки) вне полости матки.

Увеличенные размеры матки при отсутствии в её полости плодного яйца и органической патологии миометрия.

Утолщение эндометрия (более 12 мм).

Выявление в проекции придатков матки структур неоднородной эхогенности без чётких контуров (при обязательной идентификации яичников как отдельных анатомических образований).

ЛЕЧЕНИЕ
ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
При сочетании характерной клинической картины, типичных данных УЗИ и результатов определения концентрации ß-субъединицы ХГЧ в крови, свидетельствующих в пользу внематочной беременности, проводят оперативное лечение лапароскопическим доступом (окончательный метод диагностики и лечения).
 
МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Медикаментозное лечение трубной беременности метотрексатом мы не рекомендуем, вследствие возможности влияния метотрексата на генетический аппарат яичников. В настоящее время большое количество исследований находит новый метод оперативного лечения трубной с помощью препарата мифепристон (который  используется для медикаментозного прерывания беременности ранних сроков). Этот новый метод лечения трубной беременности позволяет  большинстве случаев избежать разреза или удаления маточной трубы. Просто производится предоперационная подготовка препаратом мифепристон и выдавливание плодного яйца из маточной трубы с помощью инструментов. (патент на изобретение Патент №2299069  Зарегистрирован 20.05.07)

АПОПЛЕКСИЯ ЯИЧНИКА
Апоплексия яичников — внезапно возникшее кровотечение вследствие нарушения целостности ткани яичника; при проведении ЭКО и ПЭ — редкое осложнение (0, 2% случаев). По данным мировой литературы, апоплексию яичников наблюдают в 0, 5–3% случаев оперативного вмешательства по поводу внутреннего кровотечения у женщин.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Провоцирующие моменты возникновения этого осложнения у женщин после ЭКО — быстрое увеличение яичников при их гиперстимуляции за счёт образования множества жёлтых тел, а также лютеиновых кист яичника: тонкостенных образований, достигающих зачастую значительных размеров (Калинина Е.А., 1995). Источники кровотечения — жёлтые тела или лютеиновые кисты. Кровотечению, как правило, предшествует образование гематомы в жёлтом теле, что вследствие увеличения внутрияичникового давления вызывает резкие боли. Разрыв гематомы приводит к кровотечению, а разрыв яичниковых кист сопровождается яркими симптомами апоплексии.

ДИАГНОСТИКА
Диагностику в некоторой степени облегчает сочетание типичных клинических признаков и указаний на проведение стимуляции овуляции при проведении ЭКО и ПЭ.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ
Поскольку апоплексия яичника всегда сопровождается кровотечением и болью, то по клиническому течению в зависимости от выраженности этих признаков различают анемическую, болевую или смешанную форму заболевания.

• Клиническая картина апоплексии яичника во многом определяется характером кровотечения. Обильное кровотечение может сопровождаться явлениями коллапса (слабость, холодный пот), при обследовании выявляют падение АД, учащение пульса, может быть положительным френикус-симптом.
• Боли возникают остро, внезапно, иногда при каком-либо напряжении, но зачастую без видимой причины. У женщин с СГЯ клиническая картина болевого синдрома может быть стёртой, поскольку растяжение капсулы яичников обусловливает постоянные боли различной интенсивности. Локализация болей при апоплексии — низ живота, преимущественно на стороне поражённого яичника. Приступ может сопровождаться тошнотой и рвотой.
• При осмотре выявляют напряжение передней брюшной стенки, симптомы раздражения брюшины (обычно выражены нерезко). При перкуссии брюшной полости, как правило, обнаруживают жидкость.
• Влагалищное исследование у пациенток с апоплексией гиперстимулированных яичников обычно малоинформативно.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ДАННЫЕ
Наибольшую информацию даёт УЗИ, позволяющее не только обнаружить жидкость в брюшной полости, но и выявить причину развившегося состояния: разрыв ткани одного из жёлтых тел яичника или лопнувшую лютеиновую кисту.

ЛЕЧЕНИЕ
КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
После установления диагноза апоплексии яичника при отсутствии обильного кровотечения в брюшную полость обычно ограничиваются консервативными мероприятиями (постельный режим, холод на низ живота). Хороший эффект даёт введение препарата терлипрессина — синтетического аналога вазопрессина, обладающего вазоконстрикторным и кровоостанавливающим действиями.

ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
При признаках продолжающегося выраженного кровотечения показано оперативное лечение с применением лапароскопии. Тактика оперативного вмешательства должна быть максимально щадящей:

• эвакуируют кровь из брюшной полости, находят источник кровотечения;
• проводят коагуляцию стенок капсулы лютеиновой кисты или жёлтого тела в области разрыва с помощью биполярного коагулятора.

Попытки ушивания яичника чаще всего малоперспективны, так как ткань яичника, содержащая множественные жёлтые тела, как правило, хрупкая и швы прорезываются, приводя к усилению кровотечения. Очень хороший кровоостанавливающий эффект дает

ПЕРЕКРУТ ЯИЧНИКА
Перекрут яичника у пациенток, участвующих в программах ЭКО и ПЭ, — одно из наиболее редких осложнений (0, 13%), оно может развиться как через 2–3 нед после проведения стимуляции овуляции, так и в течение I и вначале II триместра беременности.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Патогенетическая основа перекрута яичника — значительное увеличение размеров яичника при неизменной ширине мезовариума, что способствует меньшей устойчивости яичника при вращении его вокруг своей оси. При перекруте яичника из-за нарушения кровоснабжения (частичного или реже полного) возникают кровоизлияния в яичник, его отёк и как следствие этого — ещё большее увеличение размеров и некроз тканей.

ДИАГНОСТИКА
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ
Клиническая картина характеризуется признаками острого живота, развивающимися внезапно: резкими болями, защитным напряжением мышц передней брюшной стенки, симптомами раздражения брюшины, нередко сопровождающимися тошнотой и рвотой. Повышается температура тела, возникают бледность кожных покровов, холодный пот, частый пульс, снижение АД. В дальнейшем могут развиться парез кишечника и задержка стула. При влагалищном исследовании попытки смещения яичника резко болезненны.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ДАННЫЕ
УЗИ в сочетании с допплерографией в большинстве случаев помогает установить правильный диагноз: увеличение яичника, отёк стромы, нарушение кровообращения в яичнике.

ЛЕЧЕНИЕ
Хотя при незначительном перекруте клинические проявления выражены слабо, оперативное вмешательство всё равно показано ввиду вероятности некротизирования ткани яичника, возникновения воспалительных процессов, сращений с соседними органами (может осложнить течение беременности). Операцию следует проводить в экстренном порядке с использованием лапароскопической техники. Рекомендуемый объём вмешательства — деторсия яичника, т.е. устранение перекрута со свободной фиксацией яичника путём наложения нетугого шва между латеральной поверхностью яичника и брюшиной заднего листка широкой связки матки.
В послеоперационный период необходимо проводить лечение, направленное на сохранение беременности; показан профилактический курс антибактериальной терапии (с учётом беременности желательно применять полусинтетические пенициллины). Для улучшения процессов микроциркуляции в матке и яичниках рекомендуют применять антиагрегантные препараты [дипиридамол, пентоксифиллин, малые дозы ацетисалициловой кислотыдо 300 мг/сут), инфузионную терапию, физиолечение.

ОСЛОЖНЕНИЯ ТРАНСВАГИНАЛЬНОЙ ПУНКЦИИ ЯИЧНИКОВ
В клинической практике осложнения трансвагинальной пункции яичников в программе ЭКО и ПЭ от общего числа осложнений лечебных циклов ВРТ наблюдают достаточно редко. Наиболее типичны кровотечения из пунктированного яичника и ранение органов малого таза (кишечника, мочевого пузыря, ранение магистральных сосудов), возникающие во время проведения пункции яичников.
Кровотечение из пунктированного яичника
К предрасполагающим факторам относят не физиологическое увеличение стимулированного яичника, мощная васкуляризация тканей яичников, нарушение целости тканей пункционной иглой — все это может обусловить кровотечение, объем которого разнообразен.
Диагностика.
Тщательное, внимательное наблюдение медицинского персонала за состоянием женщины в первые часы после пункции помогают заподозрить кровотечение, учитывая развитие клинической картины внутрибрюшного кровотечения в раннем периоде после пункции. Динамическое клинико-лабораторное исследование позволяет во время поставить диагноз и провести лечебные мероприятия. Одним из оптимальных методов является –трансвагинальная эхография, позволяющая обнаружить жидкость в брюшной полости и сгустки крови. Данные лабораторного исследования позволяют выявить признаки кровопотери (снижение концентрации гемоглобина, гематокрита в динамике).
Клинические проявления
Клиническая картина определяется объемом кровопотери. Болевому приступу (локализация — нижний отдел живота) сопутствуют слабость, головокружение, тошнота, иногда рвота, холодный пот, вплоть до потери сознания. Обращает  на себя внимание бледность кожных покровов, тахикардия, снижение артериального давления. Живот обычно несколько вздут, при пальпации обнаруживают болезненность подвздошных областей. Симптомы раздражения брюшины выражены в разной степени. При перкуссии возможно притупление перкуторного звука, вследствие наличия свободной жидкости в брюшной полости.
Лечение
При отсутствии обильного кровотечения, стабильных показателях гемодинамики, возможна выжидательная тактика. Постельный режим, холод на низ живота,   лечение вазоконстрикторами и кровоостанавливающими препаратами.
При наличии массивного кровотечения показано оперативное лечение, которое подробно изложено в разделе «Апоплексия яичника».
Ранение магистральных сосудов
Наиболее грозное осложнение трансвагинальной пункции яичников. Сопровождается яркой картиной внутрибрюшного кровотечения и может привести к развитию геморрагического шока.
Этиология, патогенез.
В связи с особенностями анатомического расположения и кровоснабжения матки и придатков при пункции возможно ранение таких сосудов как, яичниковая артерия, подвздошная артерия.
Диагностика.
Диагностика обычно не представляет больших трудностей. Прежде всего, необходимо оценивать клиническую симптоматику внутрибрюшного кровотечения и адекватность гемодинамических параметров. Следует учитывать следующие показатели: цвет и температура кожных покровов, артериальное давление, пульс, показатель гематокрита, «шоковый» индекс Алговера (соотношение частоты пульса в минуту к величине систолического артериального давления).
Лечение.
Лечение должно начинаться как можно раньше — Экстренное проведение оперативного вмешательства. В случае массивного кровотечения и геморрагического шока проводится комплекс лечебных мероприятий: чревосечение (бригада гинекологов-хирургов и сосудистого хирурга); оказание анестезиологического пособия — выведение больной из состояния шока. Объем оперативного вмешательства предусматривает надежный гемостаз — ушивание сосуда. Один из основных методов выведения больной из состояния геморрагического шока является своевременное проведение инфузионно-трансфузионной терапии, направленной на восполнение ОЦК и ликвидации гиповолемии, нормализацию нарушенной свертываемости крови. При большой кровопотере рекомендуется интраоперационная реинфузия крови.

Ранение мочевого пузыря, кишечника

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Анатомическое расположение яичников вероятно может привести к ранению органов малого таза – мочевого пузыря и кишечника. Трансвагинальная пункция выполняется под контролем УЗИ и визуализация данных органов достаточно хорошая. Однако наличие спаечного процесса в малом тазу, наличие оперативных вмешательств являются провоцирующими факторами и могут явиться причиной ранения соседних органов.

ДИАГНОСТИКА
Одним из основных симптомов ранения мочевого пузыря и кишечника является- боль, которая возникает вскоре после пункции и продолжается в течение длительного времени. При ранении мочевого пузыря появляются дизурические явления и кровь в моче. Вследствие ранения кишечника к болевому синдрому присоединяются дисфункция кишечника, вплоть до пареза кишечника, интоксикация, высокая температура. Классические проявления гнойно-септических осложнений подробно изложены в следующей главе.

ЛЕЧЕНИЕ
Лечение необходимо комплексное, включающее-оперативное вмешательство (чревосечение или лапароскопия), ушивание кишечника или мочевого пузыря, в случае необходимости с участием общего хирурга, и проведение инфузионно-трансфузионной терапии. Необходима ранняя реабилитации данного контингента больных. Включение в программу ЭКО и ПЭ рекомендовано через 4-6 месяцев.

ГНОЙНО-СЕПТИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ
Гнойно-септические осложнения, особенно такие как абсцесс яичника или тубоовариальный абсцесс,  — нетипичные осложнения ЭКО и ПЭ (Peters AJ et al., 1993), частота которых составляет 0, 5–1, 6% случаев осложнений ВРТ, потребовавших госпитализации. Однако их возникновение угрожает жизни больной, требует быстрой постановки правильного предоперационного диагноза и незамедлительного оперативного вмешательства в максимально ранние сроки заболевания, чтобы по возможности сохранить яичник.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Причины возникновения этих осложнений не совсем ясны. В настоящее время их связывают с нарушением целостности капсулы яичника, проникновением микробных агентов в строму яичника и дальнейшим распространением инфекции гематогенным или лимфогенным путём. Интервал между моментом повреждения капсулы и клиническими проявлениями воспаления зависит от количества проникших микроорганизмов, типа бактерий, их вирулентности, а так же от того, проник микроорганизм в ткань яичника непосредственно во время вмешательства или распространился по ходу травмированных тканей.

ДИАГНОСТИКА
Достижения последних десятилетий, связанные с широким внедрением оперативной лапароскопии, совершенствованием эхографической диагностики, а также с данными детального изучения особенностей патоморфологии гнойных воспалительных заболеваний придатков матки, создали базу для пересмотра традиционной тактики ведения больных с воспалительными заболеваниями придатков матки в пользу органосохраняющего лечения. Непосредственные и отдалённые результаты органосохраняющих методов лечения гнойных воспалительных заболеваний маточных труб и яичников тесно связаны с совершенствованием тактики ведения послеоперационного периода, разработкой методов лечебно-восстановительных мероприятий, направленных на профилактику осложнений воспалительного процесса, а также на сохранение функции репродуктивной системы.

Согласно современным представлениям, воспалительная реакция складывается из трёх взаимосвязанных компонентов:

• повреждения клеточных компонентов в очаге поражения;
• нарушения внутриорганной гемодинамики, сопровождающегося повышением проницаемости сосудов с экссудацией белков, форменных элементов крови в ткани патологического очага;
• пролиферации клеток.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ
Клиническая картина воспалительных заболеваний придатков детально описана во многих пособиях, однако полиморфизм проявлений зачастую приводит к запоздалой постановке правильного диагноза, что отражается на результатах лечения, в первую очередь — на сохранении репродуктивной функции женщины.
Классические проявления гнойных воспалительных заболеваний включают следующие.

• Боли в области тазовых органов различной интенсивности, чаще без чёткой локализации, с иррадиацией по внутренней поверхности бёдер во влагалище, прямую кишку, копчик.
• Повышение температуры тела до 38–41 °C при абсцедирующих формах и септическом состоянии, для температурной кривой характерны выраженные суточные колебания.
• Тахикардия.
• Симптомы общей интоксикации: слабость, недомогание, отсутствие аппетита, усиленное потоотделение, ознобы.
• Бели.
• При наличии тазового или диффузного перитонита — симптомы раздражения брюшины.
• При влагалищном исследовании — болезненные опухолевидные образования в области придатков матки.

ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ДАННЫЕ
При лабораторном исследовании крови обычно обнаруживают нейтрофильный лейкоцитоз (свыше 10*10⁹/л) со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ, лимфопению, гипергаммаглобулинемию, гиперфибриногенемию.

Следует подчеркнуть, что характер и выраженность клинико-лабораторных изменений далеко не всегда отражает тяжесть поражения, в связи с чем диагностику следует дополнять ультразвуковым исследованием. Оптимальный метод скрининговой ультразвуковой диагностики — трансвагинальная эхография, позволяющая обнаружить очаг поражения, оценить степень анатомических изменений и осуществлять контроль эффективности проводимых терапевтических мероприятий.

Говоря о конкретных клинических формах гнойных воспалительных заболеваний придатков матки, следует отметить некоторые особенности.

• Острый гнойный сальпингит, как правило, не имеет специфических акустических признаков. Обычно обнаруживают расширенные утолщенные маточные трубы с повышенной эхогенностью. Наличие свободной жидкости в позадиматочном пространстве — непостоянный и неспецифический признак.
• Для острого оофорита характерно увеличение размеров яичника с наличием в его ткани множества фолликулярных кист, раздёленных тонкими гиперэхогенными перегородками.
• Объёмные гнойно-воспалительные образования придатков, как правило, имеют более чёткие ультразвуковые критерии.

– При пиосальпинксах обнаруживают расширенные маточные трубы с резко утолщенными стенками и ровными контурами; содержимое труб мелкодисперсное, неоднородное; ткань яичника практически всегда удаётся визуализировать отдельно от пиосальпинкса. Внутреннюю структуру пиосальпинкса характеризует повышенный уровень звукопроводности, она представлена среднедисперсной эхопозитивной взвесью. Неизменённую овариальную ткань, как правило, обнаружить не удаётся.
– Пиовар (абсцесс яичника) выявляют в виде образования округлой формы с высокоэхогенной капсулой, неравномерно утолщенной до 6–10 мм. Внутренне содержимое неоднородное. По периферии гнойного образования визуализируется неизменённая овариальная ткань.
– Тубоовариальный абсцесс — гнойно-воспалительное объёмное образование, затрагивающее как маточную трубу, так и яичник, имеющее капсулу с высокой эхоплотностью; внутри конгломерата определяют множественные перегородки неравномерной толщины и неоднородное содержимое. Границы между маточной трубой и яичником определяют условно на основании разлиий по эхогенности.

Ультразвуковое исследование наиболее информативно при осложнённых гнойно-воспалительных заболеваниях внутренних половых органов, однако, на наш взгляд, его следует применять до назначения инвазивных методов исследования (чревосечение или лапароскопия).

ЛЕЧЕНИЕ
Наиболее эффективным в настоящее время считают комплексное консервативно-хирургическое лечение, включающее:

• медикаментозную предоперационную подготовку;
• своевременное адекватное оперативное вмешательство, направленное на удаление гнойного экссудата и санацию очага поражения;
• комплексную послеоперационную реабилитацию.

Учитывая, что возбудитями гнойно-септических состояний в большинстве случаев выступают споронеобразующие анаэробные бактерии (грамотрицательные и грамположительные) в сочетании с возбудителями инфекций, передающихся половым путём, необходимо применять комбинации препаратов широкого спектра действия в режиме, обеспечивающем поддержание терапевтической концентрации препаратов в очаге поражения на протяжении всего курса лечения.

Гнойное воспаление требует лечения максимальными суточными дозами в течение 7–10 дней.

Наиболее эффективным сочетанием при лечении гнойных воспалительных заболеваний придатков матки признано сочетание цефалоспоринов II–IV поколения (цефотаксим, цефтриаксон или цефепим) с нитроимидазолами (метронидазолом). Коррекцию нарушений биоценоза кишечника проводят такими препаратами, как бифидобактерии бифидум, лактобактерии ацидофильные, кишечные палочки (например, в виде «Колибактерина сухого»), в сочетании со стимуляторами роста кишечной микрофлоры — «Хилак форте».

С целью возмещения потерь белка, улучшения микроциркуляции, нормализации водно-солевого обмена, а также с детоксикационной целью показана инсфузионная терапия в объёме 1500–3000 мл/сут. Детоксикационная терапия должна включать коллоидные (гидроксилированные крахмалы 6–10%, декстран [ср. мол. масса 30 000–40 000], «Гемодез») и кристаллоидные (0, 9% раствор натрия хлорида, 5% раствор декстрозы и др.) растворы в соотношении 1:2.

Патогенетически оправдано применение нестероидных противовоспалительных и иммунокорригирующих препаратов.

При отсутствии клинического эффекта в течение 24–48 ч от начала медикаментозной терапии показано оперативное лечение.

ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Общепризнанно, что наибольшей диагностической и лечебной ценностью обладает лапароскопия, позволяющая:

• разделять сращения между петлями кишечника, сальником (производят «тупым» или «острым» способами) и осуществять доступ к гнойному очагу;
• разделять сращения между маточными трубами, яичниками и маткой;
• вскрывать и при необходимости удалять гнойные образования придатков матки, эвакуировать гной, санировать полости патологических образований, а также брюшную полость.

При проведении лапароскопии по поводу гнойных образований в качестве ирригирующих жидкостей применяют растворы антисептиков (хлоргексидин, нитрофурал и др.). После осуществления доступа к органам малого таза необходимо уточнить топографо-анатомические взаимоотношения, выявить очаг воспаления (абсцесс яичника или тубоовариальный абсцесс) и вскрыть его в доступной зоне с помощью обычных ножниц или монополярного инструмента. Изливающийся гной следует удалять одновременно с рассечением капсулы абсцесса путём аспирации и подачи небольших порций ирригирующей жидкости в полость абсцесса. После опорожнения гнойных образований (многократной подачи антисептического раствора и его аспирации) решают вопрос об объёме оперативного вмешательства.

У пациенток, участвующих в программе ВРТ, при поражении маточных труб (пиосальпинксе) целесообразно проводить тубэктомию для исключения риска рецидива гнойного процесса и возникновения внематочной беременности.
При пиоваре небольших размеров целесообразно применять широкое вскрытие гнойника и его опорожнение с многократным промыванием раствором антисептика; по возможности проводят удаление капсулы образования.
При наличии необратимых гнойных некротических изменений и сформировавшемся тубоовариальном абсцессе наиболее целесообразно удалять придатки путём коагуляции воронко-тазовой связки, собственной связки яичника, мезосальпинкса и мезовариума с помощью биполярного коагулятора с последующим отсечением. Удаление образования проводят через троакар большого диаметра или кольпотомное отверстие.
Проводить более радикальные вмешательства, например экстирпацию матки с одно- или двусторонним удалением придатков, следует лишь по строгим показаниям:

• септическое состояние, связанное с хроническим течением гнойной инфекции, сопровождающееся формированием множественных абсцессов в брюшной полости;
• разлитой гнойный перитонит, обусловленный гнойным процессом с поражением внутренних половых органов.

В послеоперационный период следует продолжать комплексную терапию, направленную на подавление патогенной микрофлоры, борьбу с интоксикацией, восстановление нарушенных функций органов и систем организма, профилактику хирургических осложнений.

Терапия, как упоминалось ранее, должна включать в себя комплекс антибиотиков широкого спектра действия, детоксикационные препараты (коллоидные и кристаллоидные растворы), а также форсированный диурез. Настоятельно рекомендуют проводить плазмаферез, гемо-, плазмосорбцию и фотомодификацию крови, т.е. привлекать эфферентные методы терапии.

Целесообразно также применять иммунокорригирующую терапию.

Особое внимание следует уделять восстановлению моторики ЖКТ, для чего могут быть полезны следующие мероприятия.

• Адекватная инфузионная терапия.
• Коррекция электролитного баланса.
• Назначение препаратов, стимулирующих моторику кишечника.

В послеоперационный период показано применение преформированных физических факторов: в ранние сроки после операции используют переменное магнитное поле, в более поздние сроки выбор физических факторов определяют индивидуально. Повторное включение пациенток в программы ВРТ в случае полного клинического выздоровления рекомендуют не ранее чем через 4–6 мес после операции.