Лапароскопия при бесплодии

  Информация для специалистов

    Оперативная эндоскопия в целом и в гинекологии, в частности, одна из наиболее интенсивно развивающихся отраслей медицинской науки и практики. Значительный рост объема и диапазона использования эндоскопических методов лечения тесно связан с научно-техническим прогрессом в различных областях, таких как оптика, светотехника, электроника, металлообработка. Многие самые прогрессивные разработки в этих дисциплинах нашли свое отражение в эндоскопической аппаратуре. Источник света в процессе развития трансформировался от свечи, через лампочку накаливания, располагавшуюся на дистальном конце корпуса эндоскопа, до мощных «холодных» источников света, позволяющих не только осматривать внутренние органы, но и осуществлять фото- и киносъемку. Эндоскопы прошли эволюцию от простой металлической трубки до сложнейшей высокоточной оптической системы Гопкинса. Эндоскопические кровоостанавливающие инструменты – от моно и биполярных электрокоагуляторов до электрических тепловых эндокоагуляторов и лазерных коагуляторов, что в свою очередь вызвало появление множества уникальных хирургических эндоскопических инструментов и приспособлений, позволяющих останавливать кровотечения и накладывать швы с минимальной травмой оперируемых органов, оставляя, практически интактной тазовую брюшину. В результате, эти кардинальные изменения превратили эндоскопию из чисто диагностического метода, в незаменимый во многих случаях метод оперативного вмешательства. Совершенные технические возможности обеспечили эндоскопии особое положение среди других диагностических и лечебных методов. Оперативные вмешательства, проводимые при большом увеличении с применением локальных вазоконстрикторов, эндокоагуляции и эндошвов при лапароскопии сопровождается в сотни раз меньшей травмой тканей, чем при лапаротомии, что снижает токсические эффекты резорбции продуктов распада тканей и дает возможность больным проявлять высокую физическую активность сразу после выхода из наркоза. После лапароскопии даже при самых обширных эндоскопических вмешательствах, практически отсутствуют симптомы пареза кишечника, минимально нарушение кровоснабжения органов малого таза, что обеспечивает раннее восстановление функций этих органов. Соответственно этому снижается ущерб здоровью пациентки. Значительно сокращается период реабилитации и экономические затраты на восстановление здоровья больной, не говоря уже о косметическом эффекте. Особое место в современных условиях эндоскопия занимает в хирургическом лечении ургентных гинекологических заболеваний и в клинике женского бесплодия. Это объясняется тем, что в ургентной хирургии эндоскопия обеспечивает быструю и предельно точную диагностику, позволяет оперировать с максимально малым объемом, например: сохранить маточные трубы при гнойных сальпингитах и гнойных тубоовариальных образованиях, и как следствие с сохранением в последующем детородной функции. В клинике женского бесплодия эндоскопия позволяет выявлять доклинические формы заболеваний, такие как начальные стадии эндометриоза, опухоли матки и яичников. Выявлять и ликвидировать последствия воспалительных процессов, что позволяет избавить пациенток от длительного лечения, часто наносящего вред их здоровья. Таким образом, совершенная эндоскопия является одним из основных методов, определяющих стратегию и тактику обследования больных.  

Показания к лапароскопии в клинике женского бесплодия

Лапароскопия в клинике женского бесплодия – это во всех случаях плановая операция, которая проводится по относительным с общепринятой, «общегинекологической» точки зрения показаниям. В связи с этим возникают особые требования к проведению обследования и лечения больных бесплодием до лапароскопии. До лапароскопии супружеская пара должна быть тщательно обследована, при этом, как минимум, должны быть поведены следующие исследования: 1. Оценка функции гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы с помощью тестов функциональной диагностики, определение уровней гормонов в плазме крови: прогестерона – между 6 и 8 днями подъема базальной температуры, эстрадиола – на 5-8 день менструального цикла, пролактина и тестостерона, лютеинизирующего и фолликулостимулирующего – на 5-8 день менструального цикла или между 6 и 8 днем подъема базальной температуры. 2. Ультразвуковое исследование с целью получения предварительной информации о величине и положении матки и яичников; наличии опухолей матки, их величине и месте расположения; наличии опухолей яичников, их величине и характере. 3. Гистеросальпингография необходима для получения данных о состоянии полости матки, возможном наличии пороков развития, внутриматочной патологии: полипов, субмукозных миоматозных узлов, внутриматочных сращений; и получения предварительной информации о состоянии маточных труб, что является чрезвычайно важным для выбора тактики оперативного вмешательства. Гистеросальпингографию обычно происходят между 6 и 20 днями менструального цикла. 4. Посткоитальный тест (ПКТ). Оптимальный день для проведения ПКТ определяют, вычитая из количества дней менструального цикла постоянный коэффициент, равный 17. Воздержание от половой жизни перед проведением теста должно составлять 3-5 дней. Интервал между половым актом и исследованием должен составлять 2-8 часов. 5. Двукратное исследование спермы мужа с интервалом 14 дней, проводимое после воздержания от половых сношений в течение 3-4 дней при отрицательном ПКТ. 6. Кольпоскопия. 7. Исследование флоры и определение степени чистоты содержимого влагалища и цервикальной слизи. 8. Клинические анализы крови и мочи. 9. Определение группы крови и Rh-фактора. 10. Обследование на RW. 11. Обследование на ВИЧ. 12. Биохимическое исследование крови. 13. Проведение полного курса адекватной противовоспалительной терапии при подозрении на спаечный процесс в малом тазу, даже при отсутствии клинических данных за наличие воспалительного процесса. Лапароскопия показана во всех случаях, когда дальнейшее обследование и лечение по поводу бесплодия невозможно без прямого осмотра органов малого таза: — при регулярном ритме менструаций в случае отсутствия беременности в течение 1 года регулярной половой жизни при условии овуляторного менструального цикла, положительного посткоитального теста, фертильной спермы мужа; — при овуляторной и ановуляторной олигоменорее; — при аменорее на фоне гиперпролактинемии; — при гипергонадотропной аменорее; ·в случае отсутствия беременности после попыток проведения
гормональной коррекции в течение 6 циклов лечения.  

Противопоказания к проведению диагностической и лечебной лапароскопии

Лапароскопия противопоказана при заболеваниях, которые могут на любом этапе проведения исследования отягощать общее состояние больной и быть опасными для ее жизни: — заболевания сердечно-сосудистой и дыхательной систем в стадии декомпенсации; — гемофилия и тяжелые геморрагические диатезы; — острая и хроническая печеночно-почечная недостаточность. Перечисленные противопоказания являются общими противопоказаниями для проведения лапароскопии. В клинике женского бесплодия, пациентки, у которых могли бы встретиться подобные противопоказания, как правило, не встречаются, т.к. больным, страдающим тяжелыми хроническими экстрагенитальными заболеваниями, не рекомендуют продолжать обследование и лечение по поводу бесплодия уже на первом, амбулаторном этапе. В связи со специфическими задачами, решаемыми с помощью эндоскопии, противопоказаниями к лапароскопии служат: 1. Неадекватно проведенное обследование и лечение супружеской пары к моменту предполагаемого эндоскопического обследования (см. показания к лапароскопии). 2. Имеющиеся или перенесенные менее чем 6 недель назад острые и хронические инфекционные и простудные заболевания. 3. Подострое или хроническое воспаление придатков матки (является противопоказанием для проведения оперативного этапа лапароскопии). 4. Отклонения в показателях клинических, биохимических и специальных методов исследования (клинический анализ крови, мочи, биохимическое исследование крови, гемостазиограмма, ЭКГ). 5. III-IVстепень чистоты влагалищного содержимого. 6. Ожирение. Подготовка пациентки к лапароскопии начинается до госпитализации. Первым этапом предоперационной подготовки является беседа врача эндоскописта с пациенток и ее супругом. Цель беседы – представить супругам полную информацию о диагностической лапароскопии и гистероскопии; о роли этой процедуры в уточнении диагноза. В этой же беседе пациенты получают информацию об основных этапах операции, возможном объеме оперативного вмешательства, его роли в лечении бесплодия. Необходима информация об осложнениях, которые могут возникнуть в процессе лапароскопии и гистероскопии. После получения принципиального согласия на поведение оперативного вмешательства следует предупредить пациентку о том, что успех проведения вмешательства во многом зависит от сознательной подготовки больной к лапароскопии, включающей нормализацию веса, и регуляцию функции желудочно-кишечного тракта еще до госпитализации. В целях подготовки к предстоящему вмешательству рекомендуют диету и специальную гимнастику. Готовить пациентку к лапароскопии следует также как к чревосечению. Больная должна пройти тщательное обследование еще до госпитализации. Пациентку укладывают на операционном столе в положении для влагалищных операций таким образом, чтобы ягодицы несколько выступали за край стола. Это позволит с помощью внутриматочной канюли свободно придавать матке необходимое положение, и, что очень важно удерживать ее высоко у симфиза, обеспечивая хороший обзор позадиматочного пространства, а также производить хромогидротубацию, гистероскопию, диагностическое выскабливание. В начале проведения наркоза и позже – во время гистероскопии и диагностического выскабливания, больная находится в горизонтальном положении. В дальнейшем, при создании пневмоперитонеума, женщину перевозят в положение Тренделенбурга с углом наклона 10-15^о. Благодаря этому петли кишечника в процессе создания пневмоперитонеума смешаются в верхние отделы живота, чо улучшает условия введения первого троакара. Непосредственно во время лапароскопии угол наклона стола увеличивают до 25-30^о, при этом петли кишечника смещаются под действием силы тяжести выше промонториума, что, освобождая заднее дугласово пространство, значительно облегчает осмотр и доступ к органам малого таза. Таким образом, положение Тенделенбурга во время гинекологической лапароскопии является наиболее оптимальным, так как оно: 1. Наиболее безопасно для пациентки. 2. Создает оптимальные условия для осмотра органов малого таза и проведения оперативных вмешательств. 3. Является удобным для хирурга. Анестезиологическое пособие при лапароскопии имеет такое же большое значение, как и при любом оперативном вмешательстве на органах брюшной полости. Как при диагностической, так и при лечебной лапароскопии анестезия должна обеспечивать полную безболезненность исследования, создавать оптимальные условия для вмешательства, препятствовать развитию стрессовых реакций, обеспечивать необходимую релаксацию мышц передней брюшной стенки, не ограничивать исследование во времени. Анестезиолог должен быть хорошо подготовлен для ведения наркоза в условиях длительного нахождения пациентки в положении Тренделенбурга при повышенном внутрибрюшном давлении, которое создается постоянным введением углекислого газа на всем протяжении операции. Методом выбора при проведении лапароскопии оптимальным следует считать эндотрахеальный наркоз, позволяющий осуществить полный набор диагностических манипуляций и оперативных вмешательств. При наличии противопоказаний к общему обезболиванию возможно поведение лапароскопии под перидуральной анестезией. Полноценное проведение лапароскопии невозможно под местной анестезией, так как из-за болевого синдрома ограничивается время исследования, кроме того, повышенное за счет создания пневмоперитонеума внутрибрюшное давление в сочетании с положением Тренделенбурга, способствуют развитию дыхательной недостаточности, возникновению гипоксии из-за ограничения подвижности диафрагмы и уменьшения объема грудной клетки. Все эти явления ведут к гемодинамическим расстройствам. Соблюдение общих правил проведения эндоскопии является обязательным для обеспечения безопасности операций и достижения их высокой эффективности. А. Перед началом операции необходимо убедиться в наличии полного набора инструментов и оборудования, его готовности и абсолютной исправности. Б. Во время операции не отступать от обязательных правил, описанных ниже. Переднюю брюшную стенку дважды обрабатывают раствором антисептика и протирают сухим тампоном. Обработку происходят сверху до уровня реберной дуги, по бокам – до задней аксиллярной линии, снизу – включая лобок и верхние трети передне-боковых поверхностей бедер. Пупок дополнительно обрабатывают антисептиком, вращая тампон несколько раз по часовой и против часовой стрелки. Стерильную простыню с разрезом располагают таким образом, чтобы передняя брюшная стенка была полностью обнаружена. Широко обнаженное операционное поле позволяет наблюдаь за равномерностью наполнения брюшной полости газом, производить, в случае необходимости, повторную пункцию передней брюшной стенки в других точках. Одним из самых ответственных этапов проведения лапароскопии является наложение пневмоперитонеума. При выборе наиболее рациональной точки пункции брюшной полости необходимо учитывать топографо-анатомическое расположение подчревных сосудов, аорты и нижней полой вены, органов брюшной полости, а также расположение послеоперационных рубцов на передней брюшной стенке. Наиболее подходящим местом для прокола передней брюшной стенки является точка, располагающаяся по средней линии в области нижнего края пупка. Перед началом манипуляции проверяют правильность сборки и проходимость иглы Вереша в следующей последовательности: — Держа иглу левой рукой за канюлю правой оттягивают ввинченный в иглу подвижной мандрен. При отпускании он входит в просвет иглы со щелчком. — Соединяют иглу со шлангом инсуффлятора и включают инсуффлятор. Сопротивление, возникающее при прохождении газа через иглу не должно превышать 6-8 мм рт.ст. В противном случае иглу следует заменить. Клапан иглы Вереша во время введения должен быть открыт. По средней линии живота в области нижнего края пупка скальпелем делают вертикальный разрез кожи длиной 7-10 мм. Кожу и подкожную клетчатку захватывают левой рукой на середине расстояния между пупком и лобком в продольном направлении, таким образом, чтобы получилась вертикальная складка. Кожную складку приподнимают вверх, увеличивая тем самым упругость брюшной стенки и фиксируя апоневроз в горизонтальном положении. Кроме того, в таком положении увеличивается расстояние между передней брюшной стенкой и позвоночником, что уменьшает возможность травмы органов и сосудов, расположенных забрюшинно. Иглу Вереша держат указательным и большим пальцем за канюлю и вводят в перпендикулярном по отношению к апоневрозу направлении. Если угол наклона иглы слишком острый, игла может, оставаясь в предбрюшинном пространстве, отслоить брюшину и имитировать проникновение кончика ее в свободную брюшную полость, что в дальнейшем, при попытке создания пневмоперитонеума, может привести к эмфиземе предбрюшинной клетчатки. Во время введения иглы мизинец и предплечье правой руки опираются на переднюю брюшную стенку, препятствуя чрезмерно глубокому проваливанию иглы в брюшную полость. Введение иглы осуществляют движением кисти руки. Иглу следует вводить с постоянным усилием, не останавливаясь, до ощущения «проваливания» и щелчка подвижного мандрена иглы. При попадании кончика иглы в свободную брюшную полость слышится характерное шипение всасываемого в брюшную полость воздуха, что связано с наличием отрицательного давления в брюшинной полости вследствие присасывающего действия диафрагмы и подъема передней брюшной стенки рукой. После введения иглы в брюшную полость проводит первую шприцевую пробу. Для этого к игле Вереша присоединяют шприц, наполненный 10 мл стерильного физиологического раствора и вводят 5 мл. После чего, потягивая поршень шприца на себя, пытаются аспирировать введенный физиологический раствор. При правильном положении иглы введенная жидкость распределяется в межкишечном пространстве и попытки аспирировать ее будут неудачными. В этом случае можно приступать к следующему этапу – инсуффляции СО₂. В том случае, если кончик иглы находится в ограниченном предбрюшинном пространстве или в толще сальника жидкость будет аспирирована вновь. При попадании иглы в просвет кишечника – будет аспирировано кишечное содержимое. Наличие крови в аспирате может говорить о том, что кончик иглы находится в просвете сосуда. Во всех случаях получения аспирата ни в коем случае нельзя начинать инсуффляцию! Следует вновь повторить введение иглы с особой тщательностью и соблюдением всех правил, вновь повторить шприцевую пробу. При неудачной повторной попытке следует решить вопрос о целесообразности проведения инсуффляции путем пункции заднего свода влагалища. Трасвагинальная инсуффляция возможна при отсутствии ретроцервикальных эндометриоидных образований, а также при отсутствии анамнестических данных о перенесенном ранее пельвеоперитоните. Для пункции заднего свода влагалища шейку матки обнажают в зеркалах и захватывают заднюю ее губу пулевыми щипцами. Шейку матки подтягивают на себя и пунктируют задний свод влагалища по средней линии, на 1-1, 5 см ниже задней губы шейки матки. Иглу Вереша в момент пункции держат параллельно продольной оси шейки матки. Иглу вводят на глубину 2-3 см. Проводят шприцевую пробу как описано ранее, после чего приступают к инсуффляции. Иглу Вереша присоединяют к шлангу инсуффлятора и начинают введение CO₂ со скоростью 1 литр в минуту. Если в самом начале введения газа вновь приподнять брюшную стенку, манометр инсуффлятора будет показывать отрицательное давление, что еще раз свидетельствует о правильном положении иглы. Первый литр СО₂ для облегчения его введения целесообразно вводить, приподняв переднюю брюшную стенку за кожную складку. После введения 1-1, 5 литров СО₂ брюшную стенку отпускают. При перкуссии в нижних отделах живота определяется «коробочный» звук. При нахождении иглы в свободной брюшной полости внутрибрюшное давление нарастает медленно и составляет после введения 1 литра газа 1-4 мм рт.ст. В процессе создания пневмоперитонеума необходимо также следить за равномерностью вздутия живота. Неравномерное вздутие живота может свидетельствовать о том, что газ вводится в просвет кишечника или в сальник. После введения 3 литров СО₂, при отсутствии оборудования с электронной системой слежения за давлением газа в брюшной полости, давление контролируют после введения каждых 0, 5 л газа. Оптимальным для введения троакара в брюшную полость является давление 12-14 мм рт.ст. По достижении этого давления введение газа прекращают; инсуффлятор выключают, а иглу извлекают. Перед введением троакара проводят вторую шприцевую пробу с целью определения высоты созданного с помощью пневмоперитонеума свободного пространства, а также для исключения возможных спаек сальника или кишечника с передней брюшной стенкой в области введения троакара. Иногда, с целью экономии времени эту пробу проводят перед окончанием создания пневмоперитонеума по достижении давления в брюшной полости — 8-10 мм рт. ст. Пробу проводят следующим образом. По средней линии живота на 2-3 см ниже пупка, вертикально в брюшную полость медленно вводят иглу длиной 1 2 см и диаметром 0, 8 мм, соединенную со шприцем, заполненным 2-3 мл стерильного физиологического раствора. Медленно потягивая поршень шприца на себя и наблюдая за появлением пузырьков газа в шприце, иглу медленно продвигают вниз до тех пор, пока выделение газа не прекратится. Прекращение появления пузырьков свидетельствует о том, что игла упирается в ткань. Таким образом, определяют глубину свободного пространства в брюшной полости. Описанную процедуру повторяют, вводя иглу в брюшную полость под углом 45^о циркулярно в 4-8 направлениях. О наличии спаек может свидетельствовать внезапное прекращение появления пузырьков газа в шприце при относительно небольшой глубине введения иглы (игла упирается в спайки). Этот тест дает возможность определить наиболее безопасное направление и возможную глубину введения троакара. Внутриматочную канюлю накладывают во время создания пневмоперитонеума после выведения мочи по катетеру. Наружные половые органы, промежность, верхние трети задней и внутренней поверхностей бедер (как при влагалищных операциях) обрабатывают йодонатом. Шейку матки обнажают в зеркалах, производят обработку стенок влагалища, шейки матки. На переднюю губу шейки матки, тангенциально, не прокалывая стенку цервикального канала, накладывают пулевые щипцы, зондом измеряют длину полости матки. Ориентируясь на длину полости матки фиксируют тампонирующий конус внутриматочной канюли на ее корпусе с таким расчетом, чтобы при введении канюли в полость матки конец ее, проникая за внутренний зев, не упирался в дно полости матки. Канюлю вставляют в цервикальный канал, плотно тампонируя наружный зев шейки матки. Надевают отверстия бранш пулевых щипцов на крючки подвижного закрепляющегося устройства и, натягивая, фиксируют его винтом. Смещая канюлю вместе с пулевыми щипцами в сагиттальном или горизонтальном направлении, матку устанавливают в наиболее удобном положении, обеспечивающем хирур­гу оптимальные условия работы. Введение первого троакара — является одним из наиболее ответственных этапов операции, так как производится вслепую. Оптимальным местом введения троакара является нижний край пупка по средней линии. При введении троакара переднюю брюшную стенку приподнимают левой рукой за кожную складку так же как и при введении иглы Вереша. Троакар берут в правую руку таким образом, чтобы шляпка стилета троакара упиралась в ладонь. Указательный палец располагают вдоль гильзы троакара, а мизинец должен быть выпрямлен, отставлен в сторону и опираться в момент введения троакара на переднюю брюшную стенку, препятствуя резкому проваливанию троакара после прохождения всех слоев брюшной стенки. Направление введения троакара — центр малого таза (проекция дна матки). Вводить троакар следует так же как и иглу Вереша усилием лишь кисти руки. При вхождении троакара в брюшную полость раздается характерное шипение газа, проходящего через отверствие стилета троакара. Убедившись в том, что троакар проник в брюшную полость, стилет троакара извлекают, к гильзе подключают шланг инсуффлятора, и в гильзу вставляют телескоп с присоединенным световодом. Включают освещение. Особую опасность введение троакара представляет в тех случаях, когда у женщин в анамнезе было чревосечение. При подозрении на наличие спаек между сальником, петлями кишечниками передней брюшной стенкой рекомендуется проводить троакар через переднюю брюшную стенку Z-образным движением. Во избежание травмы прямой мышцы живота в этих случаях используют стилет с коническим острием. При этом способе введения троакар берут правой рукой как описано выше. Приподнимают левой рукой переднюю брюшную стенку. Троакар вводят через кожную рану по средней линии и проводят его на 1 см в направлении лона. После чего, скользя по апоневрозу, острие стилета смещают вправо на расстояние 2-3 см от средней линии. Затем троакар ставят в вертикальное положение, слегка погружая острие стилета в мышцу и производят прокол передней брюшной стенки в направлении проекции дна матки. При наличии выраженного спаечного процесса в брюшной полости можно использовать следующий прием: переднюю брюшную стенку прокалывают гвоздем троакара через все слои (как описано выше), но останавливаются, не прокалывая брюшины. Стилет извлекают из гильзы троакара. Вводят в гильзу телескоп с включенным освещением таким образом, чтобы дистальный конец телескопа оставался внутри гильзы. Отыскав под визуальным контролем участок брюшины, свободный от спаек, прокалывают брюшину скошенным краем гильзы троакара. Сразу после введения телескопа производят осмотр органов брюшной полости непосредственно под местом введения иглы и троакара, с тем, чтобы исключить возможные повреждения внутренних органов и кровотечение из передней брюшной стенки. Убедившись в отсутствии кровотечения из мест прокола передней брюшной стенки, приступают к собственно диагностической лапароскопии. Первым этапом диагностической лапароскопии является панорамный круговой обзор брюшной полости. Осматривают печень, желчный пузырь, диафрагму, желудок, кишечник, сальник, фиксируя внимание на состоянии этих органов, на наличие или отсутствие спаек. Наличие спаек между париетальной брюшиной и печенью в настоящее время расценивают как признак перенесенной хламидийной инфекции. Введение троакаров манипуляторов. После общего осмотра органов брюшной полости вводят троакары для манипуляторов. Оптимальными местами введения манипуляционных троакаров являются симметричные точки, расположенные на 3-4 см выше лонав области проекции косых мышц живота. Не следует вводить троакары слишком близко к лону, так как в этом случае матка будет мешать манипуляциям в заднем дугласовом пространстве, особенно при ее ретрофлексии. Также следует избегать введения троакаров слишком близко к средней линии, так как при этом один инструмент может затруднять манипуляции другим инструментом, в особенности при работе обеими руками. Во избежание ранений подчревных сосудов при выборе места прокола производят диафаноскопию телескопом, освещая переднюю брюшную стенку в месте предполагаемого введения троакара изнутри. В выбранных местах на коже делают поперечные разрезы длиной 0, 5-0, 7 см. Троакары вводят при обязательном визуальном контроле. Направление введения — заднее дугласово пространство. После введения троакаров их стилеты удаляют и через проводники вводят зонд-манипулятор и атравматические щипцы. Осмотр органов малого таза. Для создания оптимальных условии осмотра органов малого таза больную переводят в положение Тренделенбурга с углом наклона 20-30°. Осмотр органов малого таза производят с обязательным использованием манипуляторов. Осмотр производят последовательно, начиная с матки, переднематочного пространства, и далее по часовой стрелке: осматривают правые придатки, позадиматочное пространство и левые придатки. При осмотре матки следует обращать внимание на ее величину, форму, цвет брюшинного покрова, при наличии миоматозных узлов -на их величину, расположение, количество. В переднематочном пространстве могут быть обнаружены спайки между дном мочевого пузыря и передней стенкой матки, а также эндометриоидные гетеротопии. При осмотре придатков матки необходимо обращать внимание на правильность взаимного расположения трубы и яичника, их расположение относительно других органов. Осматривая маточные трубы, отмечают их цвет, положение, форму, наличие или отсутствие спаек, их характер и расположение; наличие или отсутствие гидатид. При осмотре фимбриальных отделов маточных труб необходимо обращать внимание на выраженность фимбрий; их цвет, ширину просвета труб. Осматривая яичники, измеряют их величину. Обращают внимание на форму, цвет, особенности поверхности, характер выраженности сосудистого рисунка, наличие и величину фолликулов. Если имеется желтое тело, то обязательно обращают внимание на наличие овуляторного отверстия — так называемой «стигмы». Отмечают наличие кистозных образований, их величину, форму, характер поверхности. Яичники следует осматривать, используя манипуляторы, что дает возможность со всех сторон оценить их подвижность и осмотреть поверхность, обращенную к брюшине яичниковой ямки, где часто располагаются эндометриоидные гетеротопии и спайки. При осмотре позадиматочного пространства обращают внимание на характер и объем перитонеальной жидкости, после чего ее следует аспирировать для улучшения условий осмотра брюшины позадиматочного пространства. Особое внимание следует обращать на состояние крестцово-маточных связок и брюшины позадиматочного пространства — наиболее частого места локализации эндометриоидных гетеротопии. После окончания осмотра органов малого таза, в случае отсутствия показаний к выполнению какого-либо вмешательства инструменты под визуальным контролем удаляют из брюшной полости. Вновь проводят общий осмотр органов брюшной полости с тем, чтобы убедиться в отсутствии травм органов или кровотечения. Телескоп удаляют. Гильзы троакаров переводят в горизонтальное положение и открывают клапаны для удаления оставшегося СО₂ из брюшной полости. Переводят больную из положения Тренделенбурга в горизонтальной положение. Края кожных ран соединяют подкожными швами или накладывая скобки. Накладывают асептические наклейки. Термокоагуляцию проводят только в пределах прямой види­мости под непосредственным визуальным контролем. Используют температуру – 90-120°. | При этой температуре происходит коагуляционный некроз тканей без их обугливания. Термокоагуляцию проводят рабочим концом точечного эндокоагулятора «утюжащими движениями», или захватывая ткани коагуляционными щипцами. Продолжительность температурного воздействия зависит от конкретной ситуации: термоокоагуляции следует исходить из того, что при температуре 100° С в течение 10 секунд происходит термическая деструкция тканей на глубину 1 мм. При работе всеми видами коагуляционных инструментов включение педали производят только после прикосновения рабочей части коагулятора (головка точечного коагулятора, бранши щипцов, ножниц и т.д.) к участку ткани, подлежащему коагуляции. Необходимо помнить, что при отключении педали в течение первых 10-15 секунд рабочая часть коагулятора еще остается горячей, поэтому следует избегать касания ею здоровых тканей. При лапароскопии используют следующие виды наложения лигатур: — наложение швов с последующим экстракорпоральным завязыванием узла; — наложение швов с последующим интракорпоральным завязыванием узла; — наложение петли Рёдера; — бесшовное лигирование с экстракорпоральным завязыванием узла. Первые два вида наложения лигатур используют в основном для сопоставления краев ран, третий и четвертый — для предотвращения возникновения кровотечения при рассечении тканей или для остановки возникшего кровотечения. Техника введения проводника для 11 мм телескопа и 11 мм инструментов. Если для диагностического этапа лапароскопии достаточным является введение 5 мм телескопа, то при проведении оперативных вмешательств желательно использовать более широкий обзор операционного поля и лучшее освещение. Следует отметить, что проведение эндоскопических операций, связанных с удалением больших объемов тканей, также как и применение фото- и видеоаппаратуры, возможно только с применением 11 мм проводников. Этапы введения проводника: Удаляют инструмент или телескоп из проводника. Через канал проводника водят в брюшную полость стержень-проводник. Удаляют проводник, оставляя стержень-проводник на месте. Скальпелем увеличивают разрез на коже до 15 мм. В канал 11 мм проводника вставляют расширитель с винтовой резьбой и надевают его на стержень-проводник. Конец надетого на стержень-проводник расширителя с резьбой, погружают в подкожную жировую клетчатку, вращая его по часовой стрелке. После того, как конец расширителя и проводник пенетрировали брюшную стенку и вошли в брюшную полость (что определяется по значительному уменьшению необходимого усилия вращения и продвижения этих инструментов) стержень-проводник и расширитель удаляют и вставляют в проводник 11 мм троакара необходимый инструмент. Для уменьшения кровопотери и достижения гемостатического эффекта с целью максимально аккуратного выполнения операции и снижения риска образования спаек в послеоперационном периоде в настоящее время используют аналоги окситоцина, такие как терлипрессин, которые обладают преимущественным локальным сокращающим действием на гладкую мускулатуру. Вопрос о введении вазоконстриктора следует обсудить с анестезиологом и получить согласие. Применение локальных вазоконстрикторов обеспечивает: 1. Сухое операционное поле. 2. Максимальную точность, быстроту и бережность оперативного вмешательства. 3. Снижение риска возникновения спаек в послеоперационном периоде. Раствор готовят следующим образом: 02-04 мг терлипрессина разводят в 10 мл физиологического раствора; — стерильный 10 или 20 граммовый шприц наполняют раствором вазоконстриктора и присоединяют его к канюле с иглой длиной 15-18 см. — канюлю вводят в один из 5 мм проводников (если используется длинная игла, то ею просто прокалывают брюшную стенку в месте, удобном для подхода к месту инъекции). При пластической операции на маточной трубе раствор инъецируют в корнуальный и фимбриальный отделы мезосальпинкса; при консервативной миомэктомии раствор водят в толщу миометрия у основания узла. При операциях на яичнике раствор вводят в толщу собственной связки яичника и воронко-тазовую связку. Кроме того, возможно введение препарата в шейку матки, а также внутривенно капельно. Терлипрессин обеспечивает сосудосуживающий эффект в течение 1, 5 часов. Промывание брюшной полости является неотъемлемой частью всех эндоскопических операций. Эта манипуляция обеспечивает профилактику возникновения послеоперационных спаек, а также устраняет токсический эффект от излившейся крови и поврежденных тканей. Промывание органов малого таза осуществляют в процессе оперативных вмешательств для улучшения условий операции, удаления сгустков крови, содержимого кистозных образований. По окончании оперативного вмешательства эта процедура является обязательной! Идеально и с минимальной потерей времени эта манипуляция осуществляется с помощью аквапуратора. Промывают органы малого таза стерильным физиологическим раствором, нагретым до температуры 37-40°С. Объем используемого в процессе операции физиологического раствора зависит от конкретной ситуации. Для промывания органов малого таза по окончании оперативного вмешательства используют не менее 1000 мл физиологического раствора. Процедура промывания органов состоит из повторяющихся этапов промывания поверхности органов небольшим объем жидкости с последующим ее отсасыванием. Жидкостное расслоение тканей. — эту операцию проводят в случаях интимного сращения органов и тканей, подлежащих разделению (сращения между тканями яичника и трубы, между тканями яичника или трубы и париетальной брюшины или петлями кишечника), а также необходимости создания дополнительного пространства между патологически измененной тканью (рубцы, содержащие эндометриоидные гетеротопии, стенка кисты) и поверхностью подлежащих органов. Такая процедура значительно снижает травматизацию органов и тканей в процессе оперативного вмешательства Последовательность выполнения жидкостного расслоения тканей: — шприц, наполненный стерильным физиологическим раствором, присоединяют к канюле с иглой; — вводят канюлю в один из 5 мм каналов; — под визуальным контролем конец иглы вводят между разделяемыми тканями на глубину 3-4 мм и инъецируют физиологический раствор. Объем вводимой жидкости зависит oт площади поверхности, подлежащей разделению, и может колебаться от 0, 5 см³ до нескольких см³; — окончательное разделение тканей производят ножницами после предварительной коагуляции. При необходимости по мере расслоения тканей, процедуру инъецирования повторяют. Лапароскопическая картина органов брюшной полости и малого таза в норме. При введении телескопа под визуальным контролем вертикально вниз виден большой сальник желтого цвета с сетью крупных сосудов. Поверхность сальника гладкая блестящая. В тех случаях, когда жировая ткань недостаточно выражена (чаще у худощавых субъектов), сальник представляет собой почти прозрачную пленку с сетью сосудов, через которую видны петли тонкого кишечника равномерно-розового цвета. Большой сальник, спускаясь книзу, покрывает петли тонкого кишечника, дно и переднюю стенку матки. При осмотре изнутри передней брюшной стенки в области гипо- и мезогастрия видна париетальная брюшина с равномерной сетью мелких сосудов; от пупка вниз веерообразно расходятся пять пузырных складок: срединная, две медиальных и две латеральных. В латеральных складках расположены нижние надчревные сосуды, что следует иметь в виду при выборе точки введения. Цвет брюшины розовый или желтоватый, что зависит от степени развития предбрюшинной клетчатки. В правой гипо- и мезогастральной области видны слепая кишка с аппендиксом и восходящая ободочная кишка. Аппендикс бледно-розового, почти белого цвета с редкой сетью мелких сосудов, легко смещается манипулятором и лучше виден в положении Тренделенбурга. Слепая и ободочная кишки серовато-розового цвета, с узкими лентовидными тяжами продольной мускулатуры и выраженными поперечными складками, а также вздутиями (гаустры) и жировыми привесками. При осмотре эпигастральной области виден нижний край печени и желчный пузырь. Печень темно-коричневого цвета, с гладкой блестящей поверхностью, край ее заострен. От пупка к границе между долями печени идет круглая связка печени, внешне представляющая собой толстую складку брюшины, высота которой увеличивается по направлению к печени. Желчный пузырь имеет округлую форму, сероватый цвет, слабо выраженный сосудистый рисунок. Слева от печени видна нижняя часть большой кривизны желудка ярко розового цвета с характерным сосудистым рисунком: сосуды идут в направлении от большой кривизны к малой. В левом мезо- и гипогастрии видны нисходящая ободочная кишка и сигмовидная кишка, спускающаяся по задней стенке малого таза. Для осмотра органов малого таза больную переводят в положение Тренделенбурга с углом наклона стола 25-30°, при этом кишечник и сальник смещаются вверх, и органы малого таза становятся доступными осмотру. Спереди виден мочевой пузырь желтоватого цвета (за счет покрывающей его жировой клетчатки). Если мочевой пузырь наполнен, он выглядит в виде овального образования, нависающего над маткой, и иногда покрывающего ее переднюю стенку и дно. После опорожнения мочевого пузыря в переднем маточном пространстве видна поперечная складка — пу-зырно-маточная складка брюшины, а передняя стенка матки становится видна до ее истмического отдела включительно. Матка, расположена по средней линии, в центре малого таза, имеет бледно-розовый цвет с гладкой блестящей поверхностью, на ней видна густая сеть мелких сосудов. Размеры дна матки: передне-задний – 4-5 см, фронтальный – 5-6 см. От углов матки латерально кпереди отходят в виде бледно-розовых тяжей круглые связки матки, уходящие во внутренние ворота паховых каналов. Также от углов матки несколько сзади от круглых связок отходят маточные трубы, несколько извитые, подвижные, бледно-розового цвета. Маточные трубы обычно идут кзади и располагаются по бокам от матки в позадиматочное пространство. По направлению к фимбриальным отделам маточные трубы несколько расширяются и заканчиваются ярко-розовыми фимбриями, имеющими вид множественных тонких, легко смещаемых манипулятором нитей. Яичники также располагаются в позадиматочном пространстве несколько кзади от маточных труб и прикрыты ими. Средние размеры яичников — 4 х 3 х 2 см, однако и в норме можно видеть яичники несколько более крупных или меньших размеров. Нормальные яичники обычно белого цвета, с блестящей покрытой неглубокими извилистыми складками, поверхностью. Через капсулу яичника обычно просвечивают старые желтые тела и мелкие фолликулы. В первую фазу менструального цикла в одном из яичников можно обнаружить зреющий фолликул, который представляет собой тонкостенное кистозное образование с прозрачным содержимым и достигает к моменту овуляции 2, 5-3 см в диаметре. Фолликул обычно выступает над поверхностью яичника, увеличивая объем этого яичника почти вдвое. Во вторую фазу менструального цикла, в первые дни после овуляции, в яичнике можно увидеть геморрагическое желтое тело — образование с поверхностью, покрытой множественными, иногда сливными кровоизлияниями темно-бордового цвета. Желтое тело выглядит в виде выступающего над поверхностью яичника образования округлой формы диаметром от 2, 5 до 5 см, шафранно-желтого цвета с крупными сосудами на его поверхности. При осмотре желтого тела в первые 5 суток на его поверхности, как правило, видна т. н. «стигма» — кратерообразное возвышение с отверстием посредине — место разрыва фолликула в момент овуляции. По бокам матки располагаются широкие связки матки — дупликатуры брюшины с хорошо просвечивающимися сосудами. По нижнему краю яичниковой ямки под брюшиной можно увидеть белесый тяж шириной 0, 7-0, 8 см — мочеточник, перистальтирующий при поколачивании по нему манипулятором. Свободный край широкой связки — тонкая, с просвечивающими сосудами дупликатура брюшины является брыжейкой маточной трубы — мезосальпинксом, а к складке брюшины в латеральной части широкой маточной связки — мезоовариуму, прикреплен яичник. Сосудистый рисунок и толщина сосудов мезосальпинкса и мезоовариума могут быть более выраженными на стороне того яичника, в котором в этом менструальном цикле происходит созревание лидирующего фолликула или имеется желтое тело. Это следует учитывать при подозрении на варикозное расширение вен малого таза. Крестцово-маточные связки — представляют собой две складки брюшины, идущие от задней стенки истмического отдела в направлении крестца, которые охватывают с обеих сторон прямую кишку. Высота, толщина и степень выраженности связок значительно варьируют. То же можно сказать и о симметрии их расположения. Лапароскопическая картина при патологических изменениях органов малого таза. Наружный генитальный эндометриоз. Наружный генитальный эндометриоз — одно из наиболее часто обнаруживаемых при лапароскопии заболеваний. Эндометриоидные гетеротопии отличаются большим внешним разнообразием. Это могут быть точечные, диаметром – 1-3 мм, и более крупные образования округлой формы или скопления таких образований, приобретающие самые причудливые очертания и достигающие нескольких сантиметров в диаметре. Эндометриоидные гетеротопии практически всегда окружены белесыми звездчатыми рубцами, что является характерным признаком эндометриоза. Цвет гетеротопии варьирует от почти черного или синюшно-багрового до бледно-розового и жемчужно-серого, хотя чаще гетеротопии окрашены в бордовый или темно-красный цвет. Очаги эндометриоза могут практически не выступать над уровнем окружающих тканей, просвечивая через брюшину или слегка выступать над поверхностью. Иногда над поверхностью очага образуются мелкие, диаметром – 1-3 мм тонкостенные кистозные образования, легко разрушающиеся или отрывающиеся при дотрагивании, с содержимым розового или темно-красного цвета. Эти образования чаще всего можно наблюдать непосредственно перед началом менструации или после ее окончания. Вообще очаги эндометриоза становятся ярче и лучше заметны в дни, близкие к менструации, что связано с циклической активностью эндометриоидной ткани. Глубина прорастания брюшины эндометриозом может быть различна: очаги могут располагаться на брюшине, не прорастая ее; прорастать брюшину без вовлечения в процесс подлежащих тканей. Они могут также распространяться на подлежащие органы: прорастать стенку прямой кишки, мочеточника, мочевого пузыря, крупных сосудов. Определить глубину проникновения эндометриоидной ткани и степень вовлечения в процесс близлежащих органов можно приподнимая атравматическими или биопсийными щипцами складку брюшины непосредственно рядом с гетеротопией и смещая ее вверх и в стороны. При этом можно легко установить степень подвижности очага поражения относительно подлежащих тканей. Эндометриоидные гетеротопии на яичниках внешне несколько отличаются от таковых на брюшине. Так, поверхностью очаги не образуют звездчатых рубцов, а глубокие очаги представляют собой кисты различных размеров с темно-коричневым содержимым различной консистенции. Эндометриоидные гетеротопии могут иметь различную локализацию, но чаще эндометриозом поражаются брюшина позадиматочного пространства и маточно-крестцовые связки. Крайне редко очаги наружного генитального эндометриоза можно обнаружить на маточных трубах, матке, круглых связках матки. Чаще всего эндометриоидные гетеротопии располагаются на различных участках брюшинного покрова малого таза. Одиночные локализации сравнительно редки. При подозрении на наружный генитальный эндометриоз необходимо особенно тщательно осматривать каждый участок брюшины малого таза, в обязательном порядке смещать яичники и осматривать поверхность брюшины яичниковой ямки и латеральные поверхности яичников. Характерным при поражении латеральных поверхностей яичников или брюшины яичниковых ямок являются образование рубцовых сращений между яичником и брюшиной. Яичник при этом резко ограничен в подвижности или неподвижен. Довольно часто у женщин с наружным генитальным эндометриозом обнаруживают карманообразные углубления или дефекты брюшинного покрова в малом тазу. Это обычно единичные или множественные, овальной или округлой формы отверстия или углубления размерами от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров, располагающиеся как в переднем, так и позадиматочном пространстве. Маточно-крестцовые связки, при расположении на них дефектов брюшины, как правило, уплощены и состоят из нескольких тяжей. Практически всегда при проведении термо-цветового теста в дне этих карманообразных углублений, являющихся проявлениями дефектов закладки мюллеровых ходов, располагаются эндометриоидные гетеротопии — мюллеринозы. По окончании осмотра органов малого таза оценивают степень распространения наружного генитального эндометриоза. Желательно при этом использовать рекомендованную Всемирной Организацией Здравоохранения для всеобщего употребления классификацию, предложенную Американским обществом плодовитости в 1996 г. Степень распространения наружного генитального эндометриоза, согласно этой классификации, оценивают в баллах:I степень распространения 1-5 баллов; II степень – 6-14 баллов; III степень – 16-30 баллов; IV степень свыше 40 баллов. Количество баллов определяют, суммируя диаметры всех видимых эндометриоидных гетеротопий. Диаметры очагов эндометриоза суммируют раздельно в зависимости от глубины прорастания и локализации (поверхность, покрытая брюшиной или яичники). При оценке спаечного процесса следует принимать во внимание лишь сращения, возникшие в результате поражения эндометриозом. Локализацию поражений отмечают на специальных скетчах. После проведенной оценки определяют дальнейшую тактику ведения больной в зависимости от конкретной ситуации. Воспалительные заболевания органов малого таза. Воспаленные маточные трубы обычно имеют ярко-розовый или красный цвет, поверхность их гиперемирована. Сосудистый рисунок резко усилен. Кроме этого, маточные трубы выглядят утолщенными, отечными, часто извиты. Фимбриальные отделы свободны, фимбрии также выглядят гиперемированными. При присоединившемся пельвиоперитоните париетальная брюшина и брюшина, покрывающая органы малого таза гиперемирована, обычно имеются множественные мелкие кровоизлияния. Поверхность брюшины тусклая. При катаральном сальпингите и пельвеоперитоните яичники, как правило, вовлекаются в воспалительный процесс: сосудистый рисунок капсулы усилен, поверхность яичников мутно-розовая с участками полупрозрачного налета. При остром гнойном сальпингоофорите, кроме описанного выше, можно отметить также гнойное отделяемое из маточных труб. Перитонеальная жидкость мутная, гноевидная, количество ее может быть увеличено. Несмотря на выраженные изменения в органах малого таза при локальном пельвиоперитоните, изменений внешнего вида других органов брюшной полости, как правило, не наблюдается. Хронические вялотекущие воспалительные процессы органов малого таза или последствия перенесенного в прошлом воспаления придатков матки, как правило, проявляют себя наличием спаечного процесса в малом тазу и нарушением состояния маточных труб. Имеющиеся в малом тазу спайки могут смещать органы малого таза: матку, маточные трубы, яичники и, таким образом, изменять взаимную топографию этих органов. Спайки нарушают контакт между фимбриальным отделом маточной трубы и яичником. Спайки, даже незначительные, в области фимбриальных отделов труб приводят к нарушению их проходимости. Спайки между различными участками маточной трубы – перитубарные спайки – также нарушают подвижность маточной трубы. Практически все виды спаечного процесса в малом тазу, даже мало выраженные, приводят к нарушению функционального и анатомического контакта между фимбриями трубы и яичником. Степень распространения спаечного процесса устанавливают по классификации Hulka с соавторами. Имеющиеся изменения состояния органов малого таза и особенности расположения спаек отображают на скетчах. При поражении мышечной стенки маточной трубы и непроходимости или резко затрудненной проходимости возникают гидросальпинксы – мешотчатые расширения ампулярных отделов маточной трубы, имеющие серо-розовый цвет с выраженным сосудистым рисунком на поверхности. При резком истончении стенок маточных труб гидросальпинксы выглядят голубоватыми из-за просвечивающего жидкостного содержимого. В области фимбриальных отделов гидросальпинксов можно видеть точечное отверстие или плоский звездчатый рубец на месте входного отверстия маточной трубы. При отсутствии признаков активного воспалительного процесса обязательно производят гидротубацию раствором индигокармина. Тактика и объем оперативной эндоскопии определяется с учетом всех лапароскопических данных, анализа клинической ситуации, возраста больной и репродуктивного статуса. Поликистозные яичники. Поликистозные яичники обычно увеличены в 2-4 раза по сравнению с обычными размерами, хотя у части больных яичники бывают нормальных размеров. Поверхность яичников белесовато-серая, иногда с перламутровым оттенком, блестящая, гладкая или слабоволнистая из-за выпячивания множественных мелких фолликулярных кист. Капсула яичника утолщена, с выраженным сосудистым рисунком. Характерной особенностью является сохранение нормальной формы яичника, несмотря на увеличение размеров. Доброкачественные опухоли яичников. Опухоли яичников редко являются находкой во время операции, так как обычно диагноз опухоли ставят при проводимом до операции ультразвуковом исследовании. Вопрос о доброкачественности образования решают, как правило, базируясь на эхографических признаках и исследовании опухолевых маркеров (СА-125, РЭА). Эндоскопическая картина доброкачественных яичников особенно при небольших размерах лишена особой специфичности (за исключением эндометриоидных кист). При лапароскопии обычно обнаруживают увеличенный яичник с гладкой поверхностью. Фиброма яичника – доброкачественная опухоль, чаще небольших размеров, по цвету не отличающаяся от ткани яичника, округлой формы на широком основании, плотная. Эндометриоидная киста яичника– округлое образование с плотной гладкой капсулой, которая в наиболее выступающей из яичника части окрашена в голубовато-синюшный цвет. На поверхности капсулы могут быть рубцовые изменения – следы перфорации стенки кисты. Содержимое кисты, как правило, темно-коричневого цвета, консистенция может быть различной. Довольно часто эндометриоидные кисты располагаются ближе к латеральной поверхности яичника и в таких случаях могут возникать сращения стенки кисты с брюшиной яичниковой ямки. В некоторых случаях эндометриоидные кисты располагаются в глубине яичника. Заподозрить наличие кисты можно по округлой форме яичника, размеры которого могут быть лишь незначительно увеличены. Подтвердить наличие кисты может пункция яичника и аспирация содержимого кисты. Сходным образом может выглядеть киста желтого тела. Однако содержимое ее, как правило, темно-бордового цвета, жидкое. Папиллярная кистома – определяется в виде единичных или множественных сосочковых образований белого или слегка желтоватого цвета, довольно легко крошащихся при касании. Различные виды истинных опухолей яичника, таких как дермоидная киста, серозная цилиоэпителиальная или псевдомуцинозная киста сложно различать по внешнему виду. Однако принципиальным в этой ситуации является обнаружение опухоли. Опухоль яичников подлежит удалению в обязательном порядке и ткань их необходимо подвергнуть гистологическому исследованию. Вопрос о возможности удаления опухоли при лапароскопии или о переходе на лапаротомию решается индивидуально и зависит от наличия необходимого инструментария, квалификации оперирующего хирурга, особенностей, величины и локализации опухоли. Параовариальная киста – ретенционное образование располагающееся у верхнего полюса яичника, с тонкой белесой капсулой и прозрачным содержимым. Может достигать больших размеров, занимая всю полость малого таза. Прогрессирующая трубная беременность выглядит в виде веретенообразного утолщения синюшно-багрового цвета одного из отделов маточной трубы. Величина опухолевидных образований зависит от срока беременности. Сосуды широкой маточной связки, мезовариума и мезосальпинкса значительно расширены на стороне трубы, в которой развивается беременность. Перитонеальная жидкость не отличаете какими-либо особенностями. При нарушении целостности маточной трубы на ее стенке в области утолщения видно одно или несколько небольших отверстий неправильной формы с изъеденными краям. На стенке трубы в месте расположения плодного яйца могут быть множественные кровоизлияния, из просвета маточной трубы может выделяться темная кровь. В позадиматочном пространстве определяется темная жидкая со сгустками. В тех случаях, когда внематочная беременность располагается в ампулярном отделе в области фимбрий, фимбриальный отдел расширен, из просвета видна губчататая синюшно-багровая ткань, легко кровоточащая. При трубном аборте из просвета трубы выделяется темная кровь. В позадиматочном пространстве можно увидеть неправильной формы синюшно-багровое образование, поминающее сгусток крови − плодное яйцо. В виду того, что очень часто при нарушенной внематочной беременности в свободной брюшной полости определяется то или иное, иногда значительное, количество крови, до уточнения характера патологии следует тщательно промыть полость малого таза стерильным физиологическим раствором, после приступать к осмотру. Переход от диагностического этапа лапароскопии к эндоскопическому оперативному вмешательству осуществляют после тщательного осмотра органов малого таза, постановки эндоскопического диагноза, оценки эндоскопической картины и сопоставления ее с общей клинической ситуацией. Переход к эндоскопической операции осуществляют при наличии показаний к оперативному лечению классическим путем при проведении лапаротомии. Следует помнить, что переходу к оперативному этапу лапароскопии должна предшествовать оценка собственных способностей выполнения вмешательства при эндоскопическом доступе. Кроме того, к операции следует приступать лишь при наличии полного набора эндоскопического оборудования и инструментов. Основным, непреложным правилом проведения всех видов эндоскопических операций является манипулирование в условиях прямой видимости подвергаемых воздействию органов и тканей. При производстве эндоскопических операций следует руководствоваться следующими положениями: 1. Все операции следует проводить с использованием двух, а иногда и трех манипуляционных троакаров. 2. Все манипуляции и смещение органов следует проводить только с помощью атравматических инструментов. 3. Рассечение тканей во всех случаях производят после предварительной коагуляции. 4. Коагуляцию тканей при оперативных вмешательствах в клинике женского бесплодия предпочтительно проводить с использованием эндокоагулятора. 5. Все виды пластических операций на маточных трубах производить после тугого заполнения их метиленовой синькой. 6. При пластических операциях на трубах, при миомэктомии, цистэктомии обязательно использовать вазоконстрикторы. 7. По окончании вмешательства полость малого таза всегда следует промывать стерильным физиологическим раствором. Техника основных эндоскопических операций. Термокоагуляция эндометриодных гетеротопий. Термокоагуляция − метод термической деструкции очагов эндометриоза применяют в качестве самостоятельного метода лечения наружного генитального эндометриоза или какэтап в сочетании с медикаментозным лечением: комбинированными эстроген-гестагенными препаратами, гестагенными, антигонадотропными препаратами. Наиболее безопасным и щадящим методом термической деструкции эндометриоидных reтеротопий является термокоагуляция по методуЗемма, проводимая при температуре 90-120^оС. Термокоагуляции очагов эндометриоза следует приступать после тщательного осмотра всей доступной поверхности органов малого таза и париетальной брюшины, выявления и фиксации всех видимых очагов эндометриоза и всех подозрительных участков, определения степени распространения эндометриоза. Оптимальными днями менструального цикла для эндоскопической диагностики наружного генитального эндометриоза является поздняя лютеиновая фаза и первые дни после окончания менструации. При проведении лапароскопии в другие дни менструального цикла, когда очаги эндометриоза не так четко видны, а также в сомнительных случаях, рекомендуется проводить так называемый «термо-цветовой тест». Нагретым до 100°С рабочим концом эндокоагулятора медленно проводят по подозрительным участкам. При этом здоровая брюшина приобретает вследствие ожога белый цвет, а эндометриозные гетеротопии за счет содержания гемосидерина и других продуктов распада гемоглобина становятся коричневыми или черными. Свежие кровоизлияния остаются красными, изменяется лишь интенсивность окраски. Перед началом процедуры эндокоагуляции необходимо уточнить глубину поражения, насколько очаги эндометриоидных разрастании, расположенные на париетальной брюшине и брюшине, покрывающей дно мочевого пузыря и другие органы, спаяны с подлежащими тканями, особенно на участках проекции крупных сосудов и мочеточников. Для этого биопсийными щипцами Земма или атравматическими щипцами захватывают складку брюшины рядом с пораженным участком и, приподняв ее, смещают в разные стороны. При прорастании подлежащих тканей пораженные участки почти не смещаются относительно подбрюшинной клетчатки и приподнимаются вместе с ней. При прорастании эндометриозом стенки мочеточника, термокоагуляцию этих участков производить не следует. От коагуляции очагов эндометриоза, располагающихся на стенке кишечника также следует воздержаться, так как эндометриоидные разрастания этой локализации, как правило, очень рано прорастают мышечный слой стенки кишки. Необходимо помнить, что биопсию очагов эндометриоза с целью гистологического подтверждения диагноза следует производить лишь в сомнительных случаях, так как установлено, что визуальная эндоскопическая картина является достаточной для постановки диагноза наружного генитального эндометриоза. Биопсию очагов наружного гепитального эндометриоза производят с помощью двух инструментов следующим образом: Атравматическими щипцами или биопсийными щипцами Земма захватывают брюшину в непосредственной близости от очага поражения и приподнимают ее таким образом, чтобы образовалась складка брюшины. На вершине складки при этом будет располагаться рубец с эндометриоидными разрастаниями. Введенными через второй операционный троакар биопсийными щипцами Франкенгейма захватывают вершину складки брюшины, содержащей очаг эндометриоза таким образом, чтобы захватить все слои эндометриоидного образования, и откусывают. Края образовавшегося дефекта брюшины с целью деструкции оставшейся эндометриоидной ткани тщательно коагулируют точечным коагулятором при температуре 100-120° С. С тем, чтобы уничтожить все видимые эндометриоидные поражения, термокоагуляцию очагов эндометриоза производят последовательно на всех участках брюшины, переходя от одного участка малого таза к другому, начиная с передне-маточного пространства, по часовой стрелке. Лучше всего производить деструкцию с помощью точечного термокоагулятора. Коагуляцию проводят плотно прикасаясь к очагу поражения при включенном коагуляторе. Медленно поглаживая рабочей частью эндокоагулятора, коагулируют пораженную поверхность на всей площади гетеротопии и отступая на 2-3 мм за ее пределы. Следует помнить, что при температуре 100-120°С в течение 10 секунд происходит коагуляция тканей на глубину примерно 1 мм. Эндометриоидные поражения маточно-крестцовых связок часто проникают в ткани на значительную глубину. Учитывая это, необходимо производить термокоагуляцию разрастании на всю их глубину. При невозможности проникновения конца точечного термокоагулятора в глубь очага поверхностный слой можно рассечь ножницами. При парацервикальном или ретроцервикальном расположении эндометриоидных гетеротопии с большим количеством глубокорасположенных опухолевидных образований рекомендуется произвести иссечение этих образований влагалищным путем под контролем лапароскопа, что практически полностью исключает травму прямой кишки. Удаление эндометриоидных кист яичников технически производится также, как и удаление других ретенционных кист и описан в разделе «Энуклеация кист яичников». Хирургическое лечение эндометриоидных поражений стенки тонкого или толстого кишечника, аппендикса проводятся путем лапаротомии при наличии показаний к оперативному лечению. Сальпингооввариолизис. Рассечение спаек фиксирующих или прикрывающих маточную трубу и яичник, изолирующих яичник от маточной трубы, нарушающих взаимную топографию этих органов, является одной из наиболее частых операций при наличии спаечного процесса в малом тазу. Сальпингоовариолизис выполняют как самостоятельную операцию, а также как этап, обязательно предшествующий любому виду пластических операций на маточных трубах, предпринимаемых с целью восстановления их проходимости. Как уже указывалось, рассечение спаек производят после предварительной их термокоагуляции с помощью точечного коагулятор или зажима-коагулятора при температуре 120^оС. Рассечение спаек обычно производят перитонеальными ножницами или микроножницами, начиная с маточной трубы, т. е. производят сальпинголизис на всем ее протяжении. После полного высвобождения маточной трубы из спаек производят овариолизис, коагулируя и пересекая по возможности все спайки с яичником. Маточную трубу (яичник) подхватывают атравматическими щипцами и смещают по возможности вверх. Точечным коагулятором или зажимом-коагулятором производят термокоагуляцию спаек ближе к высвобождаемому органу, после чего спайки рассекают. Обычно рассечение спаек после предварительной коагуляции проходит бескровно, однако при возникновении кровотечения производят дополнительную коагуляцию кровоточащих участков. При производстве овариолизиса обязательно следует приподнимать яичник и осматривать его поверхность, обращенную к широкой маточной связке, так как там часто могут локализоваться спайки. При обнаружении спаек их также коагулируют и пересекают. В тех случаях, когда имеются спайки между придатками и сальником, их также рассекают после термокоагуляции. Фибриолизис производят при фимозе фимбрий. К этому этапу операции приступают после полного высвобождения из спаек маточной трубы и ее фимбриального отдела. Стенку маточной трубы захватывают атравматическими щипцами на расстоянии около 1 см от стенозированного отверстия фимбриального отдела трубы. Точечным термокоагулятором производят поверхностную коагуляцию в области линейных рубцов − мест склеивания фимбрий. После чего в просвет трубы вводят в сомкнутом состоянии атравматические щипцы с упругими браншами. Раскрывают бранши щипцов в просвете трубы на ширину 2-2, 5 см. В разомкнутом состоянии щипцы извлекают из просвета маточной трубы. При необходимости процедуру повторяют. Сальпингостомия. Сальпингостомию производят при непроходимости трубы в ампулярном отделе. Эту операцию также производят после высвобождения маточной трубы из спаек и заполнения ее метиленовой синькой. При этом на фоне введенной синьки более четко видна звездчатая структура рубца и место запаянного устья маточной трубы. Ампулярный отдел маточной трубы на расстоянии 1, 5-2 см от предполагаемого места стомии захватывают атравматическими щипцами. Точечным коагулятором производят коагуляцию стенки трубы в области центра звездчатого рубца и поверхностную коагуляцию вдоль радиальных рубцов. Поддерживая тугое заполнение маточной трубы метиленовой синькой, микроножницами производят постепенное рассечение вдоль радиальных рубцов и центра звездчатого рубца, не пытаясь сразу проникнуть в просвет трубы. После максимально возможного рассечения рубцов в области склеивания фимбрий браншу упругих атравматических щипцов вводят в просвет маточной трубы и несколько расширяют сделанное отверстие. Далее, как и при операции фимбриолизиса, в просвет трубы вводят атравматические щипцы с упругими браншами и извлекают их в разомкнутом состоянии. Края фимбриального отдела выворачивают на расстояние 1-1, 5 см и накладывают 2-3 лигатуры 4, 0-6, 0, используя методику интракорпорального завязывания узлов. При отсутствии возможности наложения швов хорошие результаты дает точечная термокоагуляция брюшины фимбриального отдела: На расстоянии 0, 5-0, 7 см от края устья трубы по его периметру производят точечную термокоагуляцию брюшины. Участки коагуляции должны отстоять друг от друга на расстоянии 0, 7-1, 0 см. Вследствие термокоагуляции наружные слои стенки трубы сокращаются и края стомы заворачиваются наружу, что препятствует их склеиванию в послеоперационном периоде. Сальпингонеостомия. Эту операцию производят при восстановлении проходимости трубы в ампулярном отделе и отсутствии технических возможностей произвести ее на прежнем месте. Маточную трубу заполняют метиленовой синькой. В месте предполагаемого рассечения стенки трубы, со стороны, противоположной мезосальпинксу производят линейную эндокоагуляцию точечным коагулятором на расстоянии 2-3 см вдоль ампулярного отдела маточной трубы. Стенку трубы рядом с предполагаемым местом разреза захватывают и слегка подтягивают кверху атравматическими шипцами. Микроножницами производят послойное вскрытие просвета трубы на расстоянии 1, 5-25 см. При возникновении кровотечения кровоточащие участки коагулируют. Края неостомы выворачивают на 0, 5-1, 0 см с каждой стороны вдоль разреза, накладывают по два шва, используя шовный материал 4, 0-6, 0 с применением методики интракорпорального завязывания узлов. Этот вид операции редко приводит к восстановлению фертильности. Сальпинготомия. Эту операцию происходят при развивающейся трубной беременности, располагающейся в ампулярном отделе, при отсутствии имбибиции тканей и аррозии сосудов стенки трубы в тех случаях, когда есть необходимость и надежды на сохранение генеративной функции женщины. Ампулярный отдел маточной трубы захватывают атравматическими щипцами дистальнее расположения плодного яйца. Маточную трубу вытягивают, в корнуальный и фимбриальный отделы мезосальпинкса и инъецируют раствор вазоконстриктора. Точечным коагулятором коагулируют место предполагаемого разреза над плодным яйцом. Исходя из того, что длина азреза должна быть достаточной для удаления плодного яйца, просвет трубы вскрывают над плодным яйцом микроножницами в продольном направлении. Большими ложкообразными щипцами удаляют плодного яйцо. Мелкие остатки плодного яйца удаляют биопсийными щипцами Земма. Плодовместилище промывают физиологическим раствором. Рану на стенке трубы ушивают 2-3 отдельными рассасываемыми синтетическими швами 4, 0-6, 0. Стенку трубы прошивают через все слои с использованием методики интракорпорального завязывания узлов. Биопсия яичника показана: при нарушении ритма менструаций и отсутствии эффекта от стимулирующей терапии; при наличии добавочных долей яичника; при фиброме яичника; при наличии папиллярных разрастаний на поверхности яичника; при подозрении на текоматоз яичника; при поликистозных яичниках. Яичник захватывают атравматическими щипцами в области одного из полюсов и фиксируют в удобном для биопсии положении. Биопсийными щипцами захватывают ткань яичника на участке подлежащем биопсии, при поликистозных яичниках захватывают ткань яичника в средней его части, в месте наиболее удаленном от ворот яичника. Банши биопсийных щипцов снимают, щипцы подтягивают на себя и вращая их в одну сторону, вкручивают их в просвет троакара до тех пор, пока захваченная ткань не отделится от яичника. Место биопсии коагулируют точечным коагулятором. При поликистозных яичниках производят также расширенную биопсию их ткани, отсекая из части яичника наиболее удаленной от ее ворот участок 1, 5 х 2 см, толщиной около 1 см. Центральную часть участка яичника, подлежащего удалению захватывают биопсийными щипцами. Ножницами с изогнутыми браншами, погружая их перпендикулярно к поверхности яичника, отсекают участок овальной формы размерами 1, 5 х 2 см на глубину около 1 см. 11 мм щипцами захватывают край отсекаемого участка ткани и, выворачивая его клиновидно, отсекаю биоптат от подлежащих тканей и удаляют из брюшной полости. Яичник вновь захватывают атравматическими щипцами и края анны на яичнике коагулируют точечным коагулятором. Операцией выбора при поликистозных яичниках является демодуляция яичников, при которой производят частичное удаление мозгового вещества яичника практически без повреждения фолликулярного аппарата. Операция существует в двух модификациях: 1. Яичник захватывают за свободный его край и коническим остроконечным зондом прокалывают от одного полюса до другого насквозь с таким расчетом, чтобы зонд прошел через мозговое вещество яичника. После чего в образованный канал вставляют термокоагулятор и коагулируют стенки образованного канала пи температуре 100-120^оС, разрушая, таким образом, часть мозгового вещества яичника. 2. Захваченный за свободный край яичник просверливают полым 5 м марцеллатором от одного полюса до другого насквозь, образуя канал в мозговом веществе яичника и удаляя, таким образом, часть его. После удаления марцеллатора в образованный канал вставляют термокоагулятор и производят коагуляцию его стенок при температуре 100-120^оС. Яичник захватывают атравматическими щипцами и фиксируют в удобном для последующих манипуляций положении. Ножницами вскрывают белочную оболочку яичника в месте, где стенка кисты ближе всего находится к поверхности яичника. Белочную оболочку вскрывают в направлении продольной оси яичника. Отслаивают ткань яичника от стенки кисты на протяжении приблизительно 1 см с тем, чтобы в последующем было легче захватить капсулу яичника. Пункционной иглой, соединенной со шприцем пунктируют кисту и отсасывают ее содержимое. При необходимости с помощью той же пункционной иглы, присоединенной к шприцу, несколько раз промывают полость кисты стерильным физиологическим раствором. Атравматические щипцы перекладывают а край раны яичника, а биопсийными щипцами захватывают капсулу яичника и, потягивая ее, постепенно отслаивают. Вращением биопсийных щипцов в одну сторону и постепенным потягиванием их на себя окончательно отделяют капсулу и удаляют ее из брюшной полости. Ложе кисты коагулируют особенно тщательно в области питавших кисту сосудов. Швы на рану яичника накладывают обычно при размерах кист более 3-х см в диаметре или после удаления множественных кист яичника, в случаях, когда произошло значительное повреждение ткани яичников. После удаления кист размерами до 3 см производят тщательную коагуляцию внутренних краев раны на яичнике благодаря чему края раны заворачиваются вовнутрь и раневая поверхность не контактирует с окружающими тканями, что препятствует образованию спаек. Края раны на яичнике сопоставляют 1 или 2 синтетическими швами, используя технику интракорпорального завязывания узлов. В настоящее время в условиях лапароскопии возможно удаление миоматозных узлов практически любой локализации при размерах узлов до 10-12 см. При больших размерах узлов вопрос о технических возможностях миомэктомии в условиях лапароскопии решается индивидуально. Подробно техника миомэктомии изложена в соответствующей главе (см.). Тубэктомия. Эту операцию производят при нарушенной трубной беременности, сопровождающейся выраженными изменениями стенки трубы; при хронических сальпингитах, не поддающихся консервативному лечению, особенно при наличии гидросальпинксов. Удаление измененной вследствие воспалительных процессов маточной трубы, бесперспективной в отношении восстановления ее функции может быть подготовительным этапом к последующему проведению экстракорпорального оплодотворения. Маточную трубу захватывают за ампулярный отдел, ближе к воронко-тазовой связке и подтягивают кверху. Биполярными щипцами коагулируют мезосальпинкс, начиная со свободного его края. Бланши биполярных щипцов следует располагать параллельно продольной оси маточной трубы по краю трубы. По мере коагуляции коагулированную часть мезосальпинкса пересекают ножницами или монополярным инструментом. Повторяя эти манипуляции мезосальпинкс пересекают на всем протяжении маточной трубы не доходя 1, 5-2 см до маточного угла. После чего маточную трубу коагулируют с помощью зажима-термокоагулятора на рассоянии 1, 5-2 см от маточного угла и пересекают. Овариоэктомия. В клинике женского бесплодия эта операция показана при смешанной форме дисгенезии гонад. Яичник поднимают щипцами за свободный край, натягивая мезовариум. Сначала биполярными щипцами коагулируют собственную связку яичника в непосредственной близости от яичника. Затем биполярными щипцами, располагая их на мезовариуме параллельно продольной оси яичника, производят поэтапную коагуляцию и пересечение коагулированной части мезовариума до полного отделения яичника. Через 5 мм канал в брюшную полость низводят скользящую петлю Редера и подводят ее к гонаде. Щипцы проводят сквозь петлю, захватывают ими яичник (гонаду) и, потягивая на себя, натягивают мезовариум. Петлю надевают на мезовариум и плотно затягивают ее с помощью аппликатора. Таким же образом на мезовариум, дистальнее от гонады, натягивают еще две петли и плотно затягивают их. Яичник (гонаду) отсекают ножницами с изогнутыми браншами и удаляют из брюшной полости целиком или по частям, в зависимости от его величины. Культю коагулируют. Андексэктомия. Операция показана при гнойном тубоовариальном образовании. Маточную трубу захватывают в области средней трети и натягивают вверх. Биполярными щипцами коагулируют истмический отдел маточной трубы на расстоянии 1-1, 5 см от маточного угла и пересекают. Коагулируют и пересекают собственную связку яичника. Захватив маточную трубу в области ампуллярного отдела натягивают его вверх и биполярными щипцами коагулируют воронко-тазовую связку. Коагулированную часть пересекают ножницами. Мезосальпинкс и мезовариум поэтапно коагулируют и пересекаю параллельно продольно от маточной трубы и яичника по направлению к матки до полного их отделения. Петлю Редера вводят через один из операционных каналов и подводят к удаляемым придаткам. 10 мм щипцы проводят сквозь петлю и, захватывают ими трубу и яичник, а затем подтягивают придатки на себя. Надевают петлю Редера на придатки, обязательно захватив мезовариум и мезосальпинкс, и затягивают ее с помощью аппликатора как можно ближе к углу матки. Таким же образом накладывают и затягивают еще две петли. Придатки отсекают ножницами и удаляют из брюшной полости. Культю коагулируют точечным коагулятором. Операция стерилизации. Маточную трубу захватывают атравматическими щипцами на расстоянии 4-5 см от угла матки и подтягивают кверху таким образом, чтобы можно было тщательно осмотреть мезосальпинкс. Осматривают, выбирая относительно бессосудистый участок мезосальпинкса на расстоянии 1, 5-3 см от угла матки. Выбрав такой участок, трубу захватывают над ним зажимом-коагулятором, не захватывая при этом мезосальпинкс. Захваченный участок трубы коагулируют в течение 30 секунд при температуре 120^оС. Маточную трубу полностью пересекают в месте коагуляции, при этом мезосальпинкс не пересекают. Культи трубы разводят в стороны, захватив их атравматическими щипцами. При возникновении кровотечения кровоточащие участки коагулируют. Ушивание серозного покрова кишки. Дефекты серозного покрова петель кишечника ушивают в поперечном (относительно продольной оси кишки) направлении, используя синтетические рассасывающие нити 4, 0-6, 0, применяя методику интракорпорального завязывания узлов.  

 Роль лапароскопии в профилактике женского бесплодия

Внедрение лапароскопии в диагностику и лечение заболеваний органов малого таза у женщин в препубертатном, пубертатном периодах играет решающую роль в профилактике женского бесплодия. Современная лапароскопия позволяет избежать обширной травмы органов малого таза при операциях по поводу апоплексии яичника, перекрута ножки кисты яичника, трубной беременности, воспалительных тубоовариальных образованиях, острых пельвеоперитонитах, стойком болевом синдроме и дисменорее.  

Основные принципы проведения оперативной лапароскопии при острой патологии органов малого таза

1.1. Анестезия – общая, интубационный наркоз. 1.2. При поступлении больной в стационар лапароскопия должна быть произведена как можно раньше. 1.3. По возможности следует проводить органосохраняющие операции. 1.4. Обязательно тщательное промывание полости малого таза стерильным физиологическим раствором, а при наличии инфекции – антисептиками. 1.5. Введение дренажей после операции. Методика проведения операций Апоплексия яичника. — Промывание полости малого таза. — Выявление источников кровотечения. — Гемостаз с помощью термокоагуляции, применение вазоконстиктора, при невозможности остановить кровотечение – наложение шва. — Эндоскопическое ушивание раны на яичнике. Перекрут ножки яичника. — При картине давнего перекрута ножки кисты и явных признаках необратимого нарушения питания органа – эндоскопическая овариэктомия. — При наличии признаков восстановления нормального кровообращения в яичнике после коррекции его положения – цистэктомия. Трубная беременность. — Предпочтительная операция – эндоскопическая туботомия. — При невозможности сохранения трубы – эндоскопическая тубоэктомия. Воспалительные тубоовариальные образования. — При отсутствии выраженных анатомических изменений и отсутствии гноя в маточных трубах – промывание органов малого таза, дренирование с последующим ежедневным промыванием антисептиками, антибактериальная терапия. — При выраженных анатомических изменениях − эндоскопическая аднексэктомия. Острый пельвиоперитонит. — Промывание и дренирование полости малого таза, антибактериальная терапия. Стойкий болевой синдром. — Тщательная ревизия органов малого таза и выявление возможной причины болей. — При эндометриозе − термокоагуляция. — При спаечном процессе − рассечение спаек. — При наличии кист яичников − цистэктомия. — При воспалительном процессе − дренирование полости малого таза. — При варикозном расширении вен − консервативное лечение, включающее гимнастику, обеспечение сексуального комфорта.