Современные подходы к диагностике и хирургическому лечению кист и опухолей яичников, в том числе во время беременности.

Беременность – это сложный физиологический процесс, к которому необходимо заранее готовиться. Современная женщина обязана заботиться о своем здоровье, в том числе репродуктивном, на протяжении всей жизни и тем более до беременности и во время ее течения. Поэтому раннее выявление различной гинекологической патологии позволяет решить в дальнейшем множество проблем, связанных с вынашиванием беременности и рождением здорового ребенка. В данной статье я хочу очень кратко затронуть вопрос о доброкачественных опухолях яичников, их диагностике, краткой классификации, методах лечения, в том числе во время беременности.

По статистике кисты яичников и доброкачественные опухоли у женщин репродуктивного возраста встречаются в 19-25 % случаев. Кроме того, отмечен рост частоты опухолей и опухолевидных образований у беременных, и этот показатель колеблется от 0, 08-1, 14% среди всех беременных. В настоящее время в арсенале гинекологов имеется множество методов как выявления, так и лечения данной патологии.

Итак, женщина, планирующая беременность и заботящаяся как о своем здоровье, так и о здоровье будущего поколения, должна обратиться к гинекологу и пройти полное клинико-лабораторное обследование. В перечень всего обследования обязательно включается УЗ исследование органов малого таза (влагалищное). По показаниям исследование проводится в динамике. Например, если выявлена киста яичника, необходимо провести дифференциальную диагностику между различными кистами яичников, отличить функциональные (непатологические) кисты, которые могут выявляться у любой здоровой женщины репродуктивного возраста и зачастую исчезают в течение нескольких менструальных циклов, от кист, которые требуют хирургического удаления.

Различают:

1. Функциональные кисты яичников (например, киста желтого тела, фолликулярная киста и т.д.) – они, как правило, не требуют оперативного вмешательства, так как это функциональные образования;
2. Доброкачественные эпителиальные опухоли (цистаденома, папиллярная цистаденома, аденофиброма, поверхностная папиллома);
3. Пограничные опухоли (пограничные формы цистаденом и аденофибром);
4. Злокачественные новообразования яичников эпителиального генеза – рак.

В клинической картине функциональных кист яичников, доброкачественных и злокачественных опухолей, как правило, отсутствуют характерные признаки. На ранних этапах развития заболевания признаков может не быть, или они могут быть крайне скудные, поэтому полное клинико-лабораторное обследование перед планированием беременности и правильная подготовка к ней, являются самым важным этапом. Конечно, большое значение наряду со сбором анамнеза и выяснения жалоб имеет гинекологический осмотр, но основную диагностическую ценность имеет комплексное обследование, включающее влагалищное УЗ исследование органов малого таза.

Очень важным является уровень подготовки врача УЗ диагностики, специализация врача функциональной диагностики (сертификат по УЗ диагностике в акушерстве и гинекологии) или специализация акушера – гинеколога в области УЗ диагностики в гинекологии, а также хороший класс оборудования. Поэтому правильное обращение к узким специалистам по УЗ диагностике в акушерстве и гинекологии имеет большое значение.

Правильное ведение пациенток в основном зависит от врача гинеколога и хирурга, потому что именно они вместе с пациенткой принимают решение о дальнейшем лечении и о целесообразности проведения оперативного вмешательства. В каждой конкретной ситуации вопрос должен решаться индивидуально.

Следует отметить, что очень часто оперативное вмешательство выполняется необоснованно, на очень примитивном уровне проводится дифференциальная диагностика, а что самое главное – часто делаются необоснованные калечащие операции на яичниках. Например, при наличии функциональных (непатологических) кист проводится резекция яичника, удаление части яичника, иногда даже самого яичника. Кроме того, используются травматичные инструменты и энергии, использование которых влечет за собой термическое повреждение здоровой ткани яичника и снижение овариального резерва (резерва яйцеклеток), что в будущем снижает шансы для реализации детородной функции.

Доброкачественные опухоли и опухолевидные образования яичников – частая причина нарушений репродуктивной функции, частая причина бесплодия. Самую большую опасность для здоровья женщины представляют эпителиальные новообразования и среди них – рак яичников. Частота его составляет 10, 17 случая на 100000 женского населения, занимая седьмое место в структуре общей онкологической заболеваемости и второе место среди гинекологических опухолей после рака тела матки. Большинство опухолей, с которыми приходится встречаться в клинической практике, имеют эпителиальное происхождение.

В подавляющем большинстве случаев рак яичников формируется на основе предшествующих доброкачественных опухолей или пограничных опухолей (например, на фоне длительно существующей целиоэпителиальной пролиферирущей папиллярной цистаденомы, трансформирующейся в серозную цистаденокарциному).

Я не буду подробно останавливаться на видах опухолей, их характеристиках, а лучше в двух словах расскажу об обследовании, лечении, о том или ином виде оперативного вмешательства, включая операции и во время беременности.
Главное понимать, что не все виды кист требуют хирургического удаления, тем более во время беременности, т.е. при первом обращении к врачу и выявлении кисты яичника необходимо понять, функциональная это киста яичника или это опухоль яичника, требующая хирургического удаления.

Конечно, основное значение принадлежит УЗ диагностике и УЗ критериям данных образований и динамическому УЗ исследованию. Именно динамическое УЗ исследование является самым важным этапом для выяснения изменений, происходящих с кистой. Фолликулярные кисты (непатологические кисты) должны в норме исчезать в течение 2-3 менструальных циклов, на фоне проводимого лечения или без него. Даже фолликулярная киста размерами до 6 см требует динамического наблюдения в течение 2-3 циклов. При кистах желтого тела, допустим, динамический контроль за кистой осуществляется в течение 2-3 циклов.

Кроме того, вследствие воспалительных процессов и операций на органах малого таза могут формироваться кисты (серозоцелле), которые характеризуются накоплением жидкости между спайками. Они также требуют проведения дифференциальной диагностики с другими кистами.

Эндометриоидные кисты при эндометриозе имеют характерные УЗ параметры и, как правило, опытным УЗ врачом диагноз может быть установлен при первом визите, но при этом необходим динамический УЗ мониторинг, т.к. эндометриоидные кисты имеют схожее строение с желтыми телами (функциональными кистами).

Что касается синдрома гиперстимуляции яичников, то имеется связь образования множества кист со стимуляцией функции яичников при проведении программы ЭКО или просто стимуляции суперовуляции при бесплодии, и это не требует хирургического вмешательства.

Серозные и папиллярные цистаденомы имеют сходное строение с фолликулярными кистами и достаточно сложны в дифференциальной диагностике. Они также требуют динамического УЗ исследования. Конечно, большое значение принадлежит УЗ исследованию и доплерометрии (определение параметров кровотока в данной кисте), определению онкомаркера СА-125 (онкологического маркера рака яичников).

Основным методом хирургического лечения кист и опухолевидных образований яичников, включая операции у беременных, является лапароскопия. Лапароскопический доступ является предпочтительным, т.к. визуализация органов малого таза происходит под большим увеличением, травматизация маточных труб, яичников, матки минимальна. Кроме того, снижается риск формирования спаечного процесса в малом тазу, в сравнении с чревосечением (разрезом на передней брюшной стенке).

Особенно хотелось обратить внимание на технику операций и использование щадящих хирургических энергий.

Особенностью операций на яичниках является удаление кисты или опухоли в пределах здоровых тканей, т.е. ткань яичника, в которой содержится много яйцеклеток, должна остаться в целости и сохранности. Если производится удаление капсулы кисты, значит, удаляется только капсула и все. Термин «резекция яичника» (удаление части яичника) должен говорить об удалении капсулы кисты, а не половины яичника. Кроме того, должны использоваться низкотемпературные термоинструменты. Например, термокоагуляция – то есть коагуляция с помощью невысоких температур (120 градусов), когда происходит только коагуляция белка и остановка кровотечения и не происходит обугливание яичника и его глубокого повреждения. При применении биполярной коагуляции нагрев тканей происходит до 700 градусов, однако в этом случае происходит глубокое и иногда необратимое повреждение тканей. Даже если яичник во время операции остается нормальных размеров, то при продолжительной коагуляции он может значительно страдать или даже погибать. Применение монополярной коагуляции при удалении кист должно быть исключено, т.к. происходит глубокое повреждение ткани яичника с обугливанием.

Эффективным и безопасным является использование гемостатических субстанций (субстанций для остановки кровотечения) и сосудосуживающих препаратов, которые сокращают сосуды, кровоснабжающие яичник и, как следствие, снижается повреждение яичника во время операции. Безусловно, основное зависит от рук хирурга. Однако очень большая роль принадлежит и оснащению медицинского учреждения.     

До настоящего времени не до конца отработана тактика ведения беременных с опухолями и опухолевидными образованиями яичников. Недостаточно четко определены показания и срок беременности для проведения операции, хирургический доступ и объем операции.

Алгоритм обследования беременных с опухолями яичников включает в себя: бимануальное исследование, УЗ исследование с использованием влагалищного датчика, доплерометрию, исследование онкомаркера СА-125.

Основным принципом хирургического лечения беременных с опухолями и опухолевидными образованиями яичников является минимальная травматичность операции. При небольших опухолях, как правило, выполняется лапароскопия. Оперативное вмешательство целесообразно выполнять на 16-18 неделе беременности, это обусловлено возможностью самостоятельного исчезновения функциональных кист. Имеются особенности выполнения операции, обусловленные повышенным риском травматизации матки и органов брюшной полости, возникновением гемодинамических нарушений у матери и плода, такие как: места введения инструментов, сниженное давление СО2 в брюшной полости, наименьший угол наклона операционного стола, использование тупых троакаров и инструментов. При проведении операции необходимо бережное отношение к тканям и соседним органам, т.е. минимизация хирургического, в том числе электрохорургического, воздействия. В послеоперационном периоде необходимо тщательное наблюдение хирурга и акушера за пациенткой и клинико-лабораторный контроль, а также назначение препаратов, направленных на сохранение беременности.