Внематочная беременность

Современное лечение внематочной беременности.
Диагностика и лечение внематочной беременности продолжает оставаться важной проблемой гинекологов. Наличие бесплодия или перенесенных ранее операций на органах малого таза, является фактором риска для развития внематочной беременности. Золотым стандартом в лечении внематочной беременности остается лапароскопия, по возможности сохраняется маточная труба. В последние годы широкое распространение получило медикаментозное лечение внематочной беременности препаратами метотрексат и мифепристон.

Эпидемиология
Примерно в 1-2% случаев всех беременностей имплантация происходит вне полости матки и являются внематочными. В большинстве случаев (95%) внематочная беременность локализуется в трубах, а остальные 5% в яичниках, цервикальном канале или в брюшной полости. Факторами риска для развития внематочной беременности являются инфекции в малом тазу, применение ВМК, перенесенные ранее операции на органах малого таза, воспалительные заболевания органов малого таза в анамнезе. У женщин с внематочной беременностью в анамнезе риск наступления внематочной беременности в будущем составляет 10%.

Клинические проявления внематочной беременности.
Классическими симптомами внематочной беременности являются отсутствие менструации, боли внизу живота, кровянистые выделения из половых путей. Однако эти симптомы проявляются не на ранних стадиях. Использование УЗИ метода диагностики и определение В-ХГ (гормона беременности) позволяют диагностировать внематочную беременность на более ранних сроках до появления симптомов. Внематочная беременность обычно сочетается с неправильным ростом титра В-ХГ, обнаружением параовариального образования при УЗИ. Однако в 20% случаев внематочной беременности наблюдается нормальный рост уровня В-ХГ. Кроме того, неправильный рост концентрации хорионического гонадотропина может быть признаком неразвивающейся маточной беременности, поэтому диагностика данного заболевания представляет достаточно часто большие трудности. Большую информацию в диагностике внематочной беременности дает вакуум-аспирация содержимого полости матки со срочным гистологическим исследованием , это позволяет исключить неразвивающуюся маточную беременность и как следствие часто позволяет избежать операции. Вакуум-аспирацию необходимо производить до медикаментозного лечения. На следующий день после выскабливания необходимо определять титр В-ХГ. Если титр В-ХГ повышается или уменьшается менее чем на 15 %, то следует заподозрить внематочную беременность.  

Методы лечения
В настоящее время существует несколько методов лечения внематочной беременности: медикаментозный, хирургический и сочетание данных двух методов. Выбор тактики лечения зависит в основном от клинических проявлений.

Хирургические методы
При выраженных клинический проявлениях (болях, кровянистых выделения из половых путей) и обнаружения при УЗИ исследовании внематочной беременности, с наличием значительного количества крови в брюшной полости решается вопрос об экстренном оперативном вмешательстве (лапароскопии или лапаротомии). Конечно золотым стандартом является лапароскопия, а вопрос об удалении маточной трубы или ее сохранении решается индивидуально. В большинстве случаев удается сохранить маточную трубу, но при значительных ее изменениях и риске послеоперационных осложнений, решается вопрос о ее удалении.

В условиях лапароскопии производится 4 вида операций:
1. милкинг (выдавливание плодного яйца из маточной трубы) с сохранением целостности маточной трубы – производится при неразвивающейся внематочной беременности, когда плодное яйцо отслоилось от стенки трубы
2. туботомия, удаление плодного яйца, туборрафия (разрез маточной трубы, удаление плодного яйца, ушивание маточной трубы) производиться при незначительных измемениях маточной трубы.
3. туботомия, инактивация маточной трубы (разрез маточной трубы, удаление плодного яйца, пересечение маточной трубы) – производиться при значительных изменениях маточной трубы, когда сохранить маточную трубу не представляется возможным (необратимо)
4. тубэктомия (удаление маточной трубы)-производиться при значительных изменениях маточной трубы, когда сохранить маточную трубу не представляется возможным (необратимо) , отличиедвух последних операций заключается в отсутствии отрицательного воздействия на яичники самого удаления маточной трубы.

Медикаментозные методы лечения
В последнее время широкое распространение находит медикаментозное лечение внематочной беременности с помощью препаратов метотрексат или мифепристон. Преимуществом данных методов является:
1. Возможность избежать операции
2. Возможность снизить или избежать травмы маточной трубы при операции.

Препарат метотрексат – это химиопрепарат, который прекращает развитие беременности в маточной трубе, часто данный препарат используется многократно — для усиления эффекта. Оценка эффективности препаратов проводится на основании изменений концентраций хорионического гонадотропина в крови. Если хорионический гонадотропин снижается, это говорит о хорошем эффекте и часто позволяет избежать операции или произвести выдавливание внематочной беременности из трубы без разреза трубы.  Метотрексат можно вводить однократно (при необходимости возможно повторное введение). Однократное введение имеет преимущества, но существуют разные мнения о том, также ли это эффективно, как и многократное введение. Согласно проведенным ранее исследованиям многократное введение более эффективно.

Мифепристон -это препарат использующийся для медикаментозного прерывания беременности, также назначается несколько дней. Под действием данного препарата снижается кровообращение в плодном яйце, происходит его отслойка и очень часто это позволяет выдавить плодное яйцоиз маточной трубы, не разрезая ее стенку. На данную методику, впервые в мире получен патент №2299069 от 20 мая 2007 года (академик В.И. Кулаков, проф Н.И. Волков, к.м.н. Д.В. Жердев). В ближайшее время после получения результатов клинических испытаний и разрешения этического и фармакологического комитета РФ данная методика должна быть внедрена в широкую клиническую практику.   Следует отметить, что имеются определенные показания и противопоказания к использованию данных методов.

Наблюдение
Пациенткам, у которых подозревают внематочную беременность необходимо повторно определять титр В-ХГ через 2-3 дня. Снижение титра свидетельствует о спонтанном разрешении и в данном случае показано наблюдение, до тех пор, пока состояние пациентки остается стабильным. Примерно в 90% эктопических беременностей с титрами В-ХГ менее 200 мМЕ/мл происходит разрешение без лечения. Даже при снижении титра В-ХГ возможно нарушение внематочной беременности с разрывом трубы, поэтому необходимо проводить полное обследование при наличии боли в брюшной полости.

Ваш вопрос или отзыв: